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关于进一步完善城乡医保监管的建议

 

  2006年以来,中央、市对农村居民合作医疗、城镇居民合作医疗政策不断完善,有效地促进了城乡居民“看病难、看病贵”实际问题的解决。随着城乡居民健康意识不断增强,相当部分城乡医保对象一旦生病就立即“住院”治疗,致使城乡居民住院治疗费用报销金额逐年大幅增长。

  经调查,城乡居民报销金额逐年大幅增长的主要原因:一是住院就医指针不明确,部分群众“小病大医”、“轻病大养”,一般病、常见病长期住院就医,甚至有的医保对象与医院联合,长期“疗养式”住院;二是享受民政“三类人员”甚至长期住院医治(五保、低保、优抚对象),由于没有具体规定,“三类人员”一般病情长期到二级医院住院治疗,并相隔一段时间就换院住院就医,以临时救助补助长期住院;三是由于实行药品“零差率”政策后,医院为实现更大收益,医保对象一到医院就医,医院对某种病状就采取“全程式”器官诊查,据介绍,实际上很多病状检查是没有作用的,致使各项诊疗费用大量增加;四是由于异地就医放开和医保对象一般病情都想在好医院医治,因此,医保对象一般病情直接到二、三级医院就医现象十分突出;五是由于理疗、康复治疗没有具体标准,而理疗、康复治疗又纳入了医疗报销范围,医院为了增加收入,医保对象也当作养生保健,致使医保对象理疗、康复治疗也十分突出。诸如此类情况,目前由于没有具体的衡量和监管标准,加之管理的缺失,完善城乡合作医疗住院就医监管标准和操作规范显得十分必要,也有利于党的惠民政策落到实处,将“好事办好、实事办实”有着非常重要的作用。为此,建议:

  一是完善城乡居民病情、病理、病检等住院具体目录,以界定就医什么情况下可以住院治疗;

  二是制定民政“三类人员”就地医治规范,实行严格的一、二、三级医院就诊程序;

  三是进一步完善城乡医保对象诊查目录按照“因病施检、因病施治”原则,避免“拉网式”检查;

  四是进一步完善医保对象(除危重病外)必须首先到二级医院以下就诊规定,包括城乡医保对象在异地住院就医也只能在同类的一、二级医院先行治疗;

  五是加快制定理疗、康复治疗具体规范,遏止“养生式”住院势头漫延。

  制定以上“目录、标准和操作规范”有利于加强城乡医保对象就医管理;有利于“真病真治”;有利于医院因病施治、因病施检;有利于各区县加强监管。把这一惠民政策真正办好群众拥护、社会满意的惠民工程。