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渝人社函〔2017〕514号

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重庆市人力资源和社会保障局关于

市四届人大五次会议第0209号建议的复函

 

周红玲代表:

您好!您提出的《关于配套医保政策助推分级诊疗惠及百姓的建议》(第0209号)收悉。经认真研究办理,现答复如下:

一、不断完善医疗保险制度,充分发挥医保在分级诊疗中的作用,引导参保人员合理就医

(一)积极倡导首诊制和双向转诊制度。2011年,市政府办公厅印发《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》(渝办发〔2011〕293号),规定统一医保就医管理模式,参保人员住院实行社区首诊制和双向转诊制度,引导参保人员到基层医疗卫生机构就诊。

(二)实施差别化支付政策引导参保人员到基层就医。按照医疗机构等级设置不同报销比例和报销起付线,一方面提高参保人员在基层医疗机构报销比例,另一方面降低参保人员在基层医疗机构报销起付线,通过实行差别化支付政策,参保人员在基层医疗机构就医可以获得更高的医疗保障,以此引导参保人员到基层就医。2012年,我市职工医保在职人员在一、二级医疗机构住院报销比例分别为由原来的85%提高到90%、 87%;居民医保一档参保人员在一、二、三级医院住院报销比例分别为80%、60%、40%;与此同时,职工医保在一级、二级医院住院起付线调整为200元/次、440元/次,社区医疗机构住院起付线调整为160元/次。

(三)实行转诊激励机制。对未按规定办理转诊、转院或直接在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院的,其起付线提高5%,并在报销时按比例下降5个百分点。

(四)积极推进医保支付方式改革。一是积极推行按病种付费。对病种实行定额报销,单病种定额内治疗不受医疗保险目录限制。对不同等级的医院确定不同的定额标准,医院等级越低,单病种定额标准越低,老百姓在基层医疗机构就医,负担较轻,反之承担较多。目前已选择56个病种在基层医疗机构试点首诊制度。二是建立居民医疗保险基层医疗机构普通门诊统筹制度,实行定点管理,按人头付费。对在基层医疗机构签约的参保居民发生符合规定的普通门诊医疗费,居民医保基金每年按60%的比例,实行限额报销。

二、适时调整基本药物目录,满足临床和基层医疗机构基本药物用药需求。

(一)制定《国家基本药物重庆市补充药物目录》。在《国家基本药物目录》(2009年版、2012年版)基础上,已2次调整重庆市补充药物目录(2010年版、2013年版)。在目录调整过程中,充分收集基层医疗机构意见,组织专家论证,并增补了慢性病、传染病等特殊疾病患者用药。目前,国家基本药物目录有520个品种,地方增补基本药物目录有310个品种,全市基本药物总数已达到830种,已经能够较好地满足基层医疗机构用药需求。

(二)提高了二、三级医疗机构基本药物配备比例。2016年的基本药物配备使用金额占比,市级三级综合医院已达35%,市级二级综合医院已达40%,区县级综合医院已达50%(中医院含饮片已达60%)。此举有利于患者在二级、三级医疗机构之间,以及基层医疗机构之间的用药衔接。

(三)逐步统一区县域内综合医院与基层医疗机构的用药目录。为规范药品采购和使用,管束药品价格,全市所有基层医疗机构已纳入区县联合体统一采购药品。2016年,各区县卫生计生委已出台将区县级医疗机构纳入联合体统一采购实施方案,进一步推进区县域内综合医院和基层医疗机构药品实现统一目录、统一采购、统一配送、统一结算、统一监管,有利于患者在区县综合医院与基层医疗机构之间的用药衔接。

(四)给基层医疗机构一定比例的药品自主选择权。出台政策,允许基层医疗机构自行选择使用不超过其药品总金额10%的非基药,选择权下放到每个基层医疗机构,联合体跟踪掌握情况并加强指导,确保优先满足在基层医疗机构就诊管理的慢性病病人分级诊疗需要。

(五)力争纳入医保报销范畴。在执行药品零差率前提下,将基层医疗机构为特殊疾病患者提供的基本药物目录外的医保药品纳入医保报销。

下一步,我们将结合您的建议,进一步完善医保政策,发挥好医保基金杆杆作用,配合卫计委更好的落实好分级诊疗的相关政策,引导参保人员合理就医。