重庆市人大社会建设委员会关于我市基本医疗保险工作情况的调研报告

重庆市人大社会建设委员会关于我市基本医疗保险工作情况的调研报告

日期:2020年04月17日 来源:重庆人大 常畅 周晏如

重庆市人大社会建设委员会

关于我市基本医疗保险工作情况的调研报告

(2019年11月28日在市五届人大常委会第十三次会议上)

市人大常委会: 

党的十八大以来,党中央、国务院高度重视民生建设,对基本医疗保险(以下简称基本医保)工作作出了一系列重大决策部署。为深入推进贯彻落实,市人大常委会决定听取和审议市政府关于基本医保工作情况的报告。继2018年开展调查研究之后,今年又成立调研组,在市人大常委会副主任刘学普带领下,先后听取市政府及市医疗保障局(以下简称医保局)、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委员会等11个部门的汇报,先后赴沙坪坝、南川、涪陵区实地调研,走访医疗卫生机构、药品生产企业、药品流通企业,与相关单位负责人、基层医保经办人员、患者代表进行座谈,听取了意见建议。同时,委托涪陵、江津、垫江等区县人大常委会对本区域基本医保工作情况进行了调研。现将调研情况报告如下。

一、基本成效

近年来,在市委坚强领导下,市政府坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,围绕“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”工作目标,不断完善基本医保制度,努力克服新组建医保局面临的困难,不断推进各项改革,全市基本医保工作运行平稳,取得了新的成效。截至2019年10月,全市基本医保参保3260.64万人,参保率保持在95%以上,基本实现了应保尽保、全民参保。

(一)医保统筹整合全面实现

按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针,着力完善更加公平更可持续的基本医保制度,实现制度城乡统筹、基金市级统筹、经办资源整合统筹。

一是实现制度城乡统筹。2009年,在全国率先完成城乡居民医保制度一体化;2013年,城乡居民大病保险制度全面施行;2017年,按国家试点要求完成生育保险和城镇职工医保合并实施。

二是实现基金市级统筹。完成城镇职工医保、城乡居民医保基金市级统筹,实现全市医保参保政策、就医管理、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程“六统一”。

三是实现经办资源整合统筹。2016年初,全市各类社保经办机构全部实现“五险整合”,机构名称、职能职责、业务流程全市统一。2018年10月以来,市、区县两级建立医保局,对基本医保进行统一管理。

(二)医保待遇水平稳步提升

一是参保补助标准稳步提高。居民医保补助标准从2016年人均每年420元提高到2018年人均每年490元。2018年财政共拨付资金128亿元,占居民医保当年筹资总额的70%,财政补助与个人缴费比为2.3:1。2019年,居民医保补助标准提高到人均每年520元,财政拨付资金133亿元。

二是报销比例实现合理调增。职工医保在职人员在一、二、三级医疗机构住院政策报销比例分别达到90%、87%和85%,退休人员达到95%;居民医保一档参保人员在一、二、三级医疗机构住院政策报销比例分别达到80%、60%和40%,二档在此基础上增加5个百分点。2019年9月起,降低城乡居民大病保险起付线,提高报销比例;扩大特殊疾病门诊病种和慢性病保障范围,职工医保和居民医保门诊特病统筹基金支付病种分别达到23类和28类。落实基层首诊制度,在报销比例上适当向一级及以下医疗机构倾斜。

三是医保服务工作明显改进。推进医保“一站式”服务,完善“一站式”结算平台综合功能,建立市、区县、乡镇、村(社区)四级医保服务体系,参保人员在本市行政区域内看病买药可刷卡即时结算。推进异地就医即时结算,2017年9月,职工医保、居民医保全面实现跨省异地联网直接结算,覆盖全市所有区县和医院。目前,我市接入全国异地结算平台医疗机构608家,已取消异地就医需要就医地盖章等手续,备案登记“全渝通办”。云、贵、川、藏、渝跨省门诊直接结算有序启动。截至2019年10月,异地就医基金支付11.95亿元。

四是医保扶贫政策有效实施。落实习近平总书记在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上重要讲话精神,制定《重庆市医疗保障系统解决“两不愁三保障”突出问题工作方案》。建立农村建档立卡贫困人口医疗保障动态监测机制和市、区县两级参保台账,确保农村建档立卡贫困人口“应保尽保、应助尽助”。对农村贫困人口实施“两升两降一取消一拓展”倾斜性政策。2019年1—9月,全市贫困人口累计报销医疗费用35.24亿元。

(三)医保基金监管逐步强化

一是构建基金监管制度。切实保障医保基金安全,鼓励社会举报欺诈骗保行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,2019年6月,市政府办公厅印发《关于进一步加强医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗保行为的通知》,2019年7月,市医保局、市财政局制定《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为投诉举报管理办法》《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》,基金监管制度逐步完善。

二是明确基金监管职责。按照《重庆市机构改革方案》,新组建的医保行政管理部门负有拟定并实施医保基金管理监督办法,建立健全医保基金安全防控机制的职责,为医保基金监管奠定了基础。市医保局成立以来,制定《医疗保障基金监管市级抽查工作方案》,分片区对全市定点医药机构进行复查,各区县之间交叉检查。按照国家要求,对重点违法线索或案件,采取多部门、多专业的定点“飞行检查”。

三是基金监管有新的成效。组织医保、卫生健康、公安、药监等多部门,联合开展打击欺诈骗保专项行动。今年1—10月,全市共检查定点医药机构41723家次,追回医保基金1.06亿元,处罚金2.6亿元,暂停医保服务877家,解除协议312家(见表1)。其中,对南岸区学府医院的违法行为移交司法处理,并作为典型案例在南岸区开展“以案四改”试点。

(四)医保改革稳步推进

一是开展医保支付方式改革。2018年,市政府出台《重庆市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》,实行以总额预付为主,单病种结算、按人头付费和床日付费、门诊定额包干和门诊统筹报销等相结合的多元复合型医保支付方式。在全市范围全面实施100个单病种收付费改革,开展按疾病诊断相关分组付费改革试点。

二是实施药品谈判和集中带量采购。2019年3月,启动国家组织药品集中采购和使用试点。全面落实药品采购“两票制”,在全国率先开展“两票制”电子监管。53个国家谈判药品(含25个抗癌药)纳入医保报销。推进抗癌药专项集中采购工作,完成国家14种谈判抗癌药调税降价政策落地。对新上市药品由市场定价,并按照一定标准确定医保支付限额。

三是推进公立医院综合改革。推动“三医”联动,实施医疗行业综合监管,取消医用耗材加成,动态调整医疗服务价格,开展绩效考核。落实财政投入责任,市、区县两级财政对公立医院取消药品加成减少的合理收入实行补偿,公立医院的公益性功能得以进一步实现。

二、主要问题及原因

尽管我市基本医保工作取得了一定成绩,但与党中央、国务院决策部署和人民群众期盼还有一定差距,需要不断改进和完善。

(一)医保基金平衡压力不断增大

一是基金收入增长空间有限。目前,我市基本医保已基本实现全覆盖,参保再扩面有限,基金增收空间缩小。部分群体受收入限制不愿参保,有的外出务工人员已在外地参保。部分企业生产经营困难,缴费能力减弱,缴费基数不实。有的小微企业员工数量少、流动性大、劳动关系建立不规范,很难保证参保的连续性,基金扩面征缴难度大。

二是基金支出增速较快。2015—2018年,全市医保基金总支出年均增幅11.93%,其中职工医保和居民医保总支出年均增幅分别为10.79%、13.99%。在参保人员医疗需求升级、医药价格上涨、医疗费用持续增加的情况下,医保基金支撑能力下降。政策性支出增多,加大了基金支付压力。以2017年为例,医保基金为公立医院改革、健康扶贫工程、实施二孩政策分别增加支出28亿元、1亿元、8.3亿元。人口老龄化也导致医保支出费用进一步增加,未来医保基金收支平衡压力剧增。此外,医保个人账户资金沉淀较多、使用效益较低,也影响了医保基金的共济能力。由于种种因素,城镇职工医保统筹基金当期缺口达11.94亿元,部分区县出现统筹基金当期收不抵支,面临“穿底”风险。

(二)医保公共服务亟待改善

一是医疗资源分布不合理。城乡之间和其他不同区域、不同级别的医疗机构之间,医疗资源配置、医疗服务质量差距较大。基层医疗机构尤其是农村医疗机构的总体服务能力较弱,医务人员和设施条件难以满足患者需求,一定程度上影响了基层就诊率(见表2和图1)。政府对公立医院的投入仍有不足,公立医院自身建设、管理及公益性作用还需强化。少数民营医疗机构规模偏小、条件简陋、设施及管理落后。

二是医保待遇水平还有差距。医保实际报销比例不高,患者自费比例仍然较大,群众对基本医保的认可度和获得感不够高。2015—2018年,职工医保住院实际报销比例由75.64%降至73.87%,呈逐年下降趋势;居民医保住院实际报销比例由47.08%降至42.5%,整体呈下降趋势。

(三)医疗医药行业行为不够规范

一是医保违规行为较为普遍。一些医疗机构对医保患者过度检查、过度医疗,存在“小病大治、大病久治”现象。有的医院利用过度检查的方法创收,或不承认同级医院的检查结果进行重复检查,对单一病症患者做全身检查;有的给患者“开大处方”“用贵的药”。这既增加了患者的负担,也徒增医保费用。

二是药价虚高和部分低价药短缺的现象并存。药品流通领域交易成本过高,使药品价格虚高。有的药企将流通成本前置,提高出厂价格,药品购销价格并无明显降低。有的药企在低价药限价后,生产利润空间小,总产量下降,出现药品短缺现象。药品交易所的药品价格发现功能不足,网上议价能力较弱,部分药品线上采购价格甚至高于药房零售价。部分医保药品支付价格低于医疗机构采购价,存在价格倒挂问题。

三是欺诈骗保行为时有发生。全市定点医疗机构点多面广,加之医疗领域专业性强,欺诈骗保行为多样化、专业化、隐蔽化,监管难度较大。少数医疗机构采取诱导参保人员住院、虚记或多记医疗服务费用等行为来骗取医保基金,或让病人分解住院、挂床住院、虚构医疗,甚至出现“病人是演的、诊断是假的、病房是空的”等欺诈骗保现象。如南岸、渝北、开州等地的医院骗保案,涉案金额少则数十万元,多则上千万元,直接危及基金安全,社会影响恶劣。

(四)医保改革亟需深化

一是医保基础性作用发挥欠佳。医疗、医保、医药等部门常态化联动机制不健全,对供给端和需求端的相关改革推进乏力,医保在医改中的基础性作用、对医疗行为的激励约束作用有待强化。

二是医保监管力量薄弱。全市各区县尽管组建了专门的医保局,但医保执法监管体系尚未形成,在管理机制、资源配备、执法效率等方面还缺乏保障。医保监管力量比较薄弱,行政监管能力和经办机构稽核管理能力亟待提升。

三是医保信息化建设滞后。医保信息系统尚未与社保信息系统切割,医疗、医保、医药领域单位之间缺乏信息共享,地区之间缺乏统一的信息共享平台,医保管理部门和医疗单位内部缺乏智能化的审核监控系统,在利用大数据手段优化医保服务上还有不小差距。

我市基本医保工作中存在的问题是发展中的问题,必将随着经济社会的发展而逐步解决。解决问题,需要进一步分析问题的存因。导致前述问题的因素是多方面的,主要是:

——对基本医保的认识还有误区。基本医保工作涉及面广,政策制度比较敏感,而且调整变化较快,群众对医保政策了解较少,加之医保经办机构在宣传解读具体政策上有欠缺,点对点、面对面答疑释惑不够,部分参保人员对现行参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等了解不深、理解有误,对自身可享受、已享受的政策实惠缺乏认知,对医保的基础保障性和互助共济性认识不足,影响了基本医保制度的实施。

——“三医”联动改革推进乏力。机构改革、职能整合后,迫切需要医疗、医保、医药三个领域联动改革,并向纵深推进。目前,政策制度衔接、职能优化、信息共享不够,权责一致、统一高效的优势体现不够充分。

——基本医保的公益性与个体利益存在冲突。在基本医保关系中,药品生产企业、药品流通企业、医疗单位、参保人员等是相对独立的利益主体,都会从各自立场出发追求个体利益最大化。在执行政策法律规范时,往往从各自利益出发加以理解和适用,甚至明显违反政策法律规范。

——基本医保规范体系不够完善。改革开放40多年来,我国基本医保规范化建设取得长足发展,形成了法律、法规、规章和其他规范性文件相结合的规范体系。但是,基本医保规范变动大,系统编纂不够;规章和其他规范性文件偏多,法治化程度不高,一些规范刚性不足。《中华人民共和国社会保险法》是涵盖养老、医疗、失业、工伤、生育等各项社会保险的综合性法律,只对缴费、参保、待遇、监管等方面做了一些原则性规定,并未明确医保关系主体的具体权利义务和法律责任。

三、工作建议

基本医保比较复杂,非常重要,必须按照党中央、国务院的统一部署,进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革的经验,结合重庆实际,多管齐下、循序渐进地推动落实。针对调研中发现的问题及存因,综合各方面意见,提出以下建议。

(一)进一步强化统筹协调

一是加大宏观统筹力度。基本医保是关系全民的重大民生工程,必须坚持以人民为中心的发展理念,建立高效有力的医改领导体制和组织推进机制。准确把握政府在基本医保中的责任,强化使命担当。瞄准医疗、医保、医药工作中存在的问题,坚持政府主导、发挥各方作用,严格落实国家医疗保障基本制度、基本政策和基本标准,深入系统研究维护参保人员权益的办法,更好地处理医保各方利益关系,实现更加公平更可持续的发展。

二是加大政策宣传力度。开展“医保政策进万家”宣传活动,将医保政策“交给”群众,及时回应社会关切,合理引导社会预期,消除群众对基本医保的认识误区,增进全民对医保政策的理解和认同。利用信息技术手段,建设好医保政策信息公开平台,及时发布医保制度基本文件、基本医保药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定,提升基本医保政策知晓度。在全市开展医保违规、欺诈骗保案例事例警示教育,实现处理一例、威慑一群、教育一片。

三是加大联动协同力度。重视对公共卫生服务体系与基本医保制度的有效衔接,统筹推进 “三医”联动改革,实现统筹规划、资源整合。突出医疗、医保、医药改革的整体性、系统性和协调性,防止机制虚化。优化联动协同制度设计,推动基本医保、大病保险、医疗救助、医保扶贫政策的有机衔接,真正为群众“病有所医”兜住底线。强化医保事前调节,通过支付机制、谈判机制、价格机制和监督机制等实现与医疗、医药的联动。

(二)进一步提升医保服务水平

一是推动基本医保精准化服务。巩固居民医保覆盖面,优先满足群众最基本最迫切的医疗和健康需求,确保医保“保基本”目标的实现和保障的可持续性。整合城乡医保经办资源,大力推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。积极发挥医保政策的调节作用,支持家庭医生签约服务,促进基层首诊。鼓励发展商业医疗保险,满足群众对医保的多元需求。

二是推行医疗保障标准化建设。深入贯彻实施国家标准化战略,完善覆盖医疗保障基金管理、业务经办管理、医药价格和招标采购管理等工作规范。优化快捷高效、方便实用的医疗保障公共服务标准。持续加强医疗、医保、医药系统行风建设,建立医疗保障绩效考核和服务评价标准,探索开展社会满意度评价等活动,促进医疗保障标准化建设。

三是推进分级诊疗落地。加大市级层面对医疗资源的统筹力度,对全市医疗机构进行合理布局和规划。以资源共享和人才下沉为导向,建立医疗资源纵向联合体。理顺政府办医体制,加强医疗行业管理,控制诊疗费不合理增长。研究制定有利于公立医院充分体现公益性作用的具体政策,加大对公立医院基本建设、人才培养等方面的投入力度。推进公立医院薪酬制度改革,合理核定公立医院薪酬水平和绩效工资总量,并建立动态调整机制和以公益性为导向的绩效考核机制。加大对基层医疗机构的政策支持,全面提升基层医疗机构服务能力。继续搞好医保精准扶贫,确保相关政策真正惠及贫困患者。

(三)进一步加大医保监管力度

一是完善细化监管机制。健全监督举报、诚信管理、责任追究等监管机制,开展全面督查、专项治理、飞行检查,打好监管组合拳。完善“两定机构”退出机制,着力整顿和规范医疗秩序。落实医保医师备案制度和服务考核制度,签订医保医师服务协议,明确医务人员的责任义务,促进医师合理收治、因病施治,控制医保基金不合理支出。探索建立多部门联合的长效监管工作机制,联动开展各类专项检查活动,进一步加大执法力度。强化异地就医监管,堵塞监管漏洞。

二是充实医保监管力量。探索建立全市统一的医保监管执法体系,借鉴北京、上海等地经验,为医保监管工作配备专门力量。发挥医保经办人员的作用,让其参与日常监督。以政府购买服务方式委托社会力量参与监管,建立第三方监管机制。完善医保管理专业技术标准和业务规范,加强监督执法人员培训,提升行政监管和经办管理能力。

三是推进医保智能监管。充分发挥互联网等现代信息技术手段在监管中的作用,推动医保信息化和大数据应用,建好“智慧医保”“互联网+医保”。充分整合医保、公安、民政、卫生健康、市场监管、税务、审计等部门信息资源,实现各部门数据信息互联互通,为政策制定、基金监管以及参保人员掌握医保信息等提供有力支持。优化医保智能审核监控系统功能,强化医疗监管,逐步实现事前提醒、事中控制,及时纠正查处各种违规行为,确保基金安全和有效监管。

(四)进一步推进医保制度落实落地

一是强化基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理确定、动态调整医保基金总额预算指标。建立基金运行分析和风险预警制度,切实提高基金预算的约束力。按照国家规定标准落实居民医保财政补助资金。

二是推进支付方式改革。全面推行基金总额预算下以按总额控制和按病种、按人头、按床日付费相结合的复合式医保支付方式,落实单病种收付费改革,探索开展按疾病诊断相关分组付费。创新支付方式,通过支付方式改革推进医保精细化管理,实现医疗卫生资源的有效利用,促进医疗机构之间良性竞争。

三是深化药品价格和流通领域改革。全面建立药品和医用耗材集中采购制度,完善药品和医用耗材集中采购机制和以市场为主导的价格形成机制。进一步强化药品保供稳价,加强监测与应对,完善药品采购、配送履约管理等制度规范,保障基层医疗机构尤其是偏远地区基本药物供应,确保基层及偏远地区群众药品可及性得到实现。

四是优化职工医保统账模式。根据国家部署,探索完善个人账户和统筹账户划入比例结构,增强统筹账户支撑能力,研究扩大医保个人账户支出范围,提高基金使用效益,确保基金平稳运行。

同时,基本医保制度改革与发展迫切需要完善法治体系。根据国家立法进程,适时制定我市基本医保地方性法规。通过地方立法,规范医保基金的征收、管理和使用,明确医疗、医药服务机构的权利和义务,规范医疗、医药机构的服务行为,加强对医保基金管理使用中违法违规行为的责任追究,保证基金安全持续运行。

特此报告。


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