医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众切身利益，事关医疗保障事业持续健康发展，事关国家长治久安。为了解我市打击医保基金领域犯罪情况，推动有关单位切实守护好人民群众的“救命钱”，市人大监察司法委于近期开展了调研。

　　一、我市打击医保基金领域犯罪工作基本情况

　　我市医保基金领域犯罪以诈骗罪为主，据统计，2019年1月至2022年9月，全市公安机关共立案查办医保诈骗案件228起，破案221起，抓获犯罪嫌疑人652人。全市检察机关共审查起诉涉医保犯罪案件77件124人，其中诈骗罪32件62人，盗窃罪37件51人，非法经营罪5件8人，掩饰、隐瞒犯罪所得罪3件3人；目前已审结100人，其中起诉59人；上述案件所涉医保基金犯罪数额3550余万元，其中诈骗犯罪数额2973万余元，占83.7%。全市法院共审结涉医保基金诈骗犯罪案件42件69人，68名被告人以诈骗罪论处（其中2名被告人以诈骗罪与单位行贿罪数罪并罚），1家被告单位以单位行贿罪论处；审判数据显示医保基金诈骗犯罪案件呈逐年下降趋势，今年略有回升（2019年审结22件39人，2020年审结9件15人，2021年审结3件4人，2022年1至9月审结8件11人）。

　　通过对相关案件进行分析，我市医保基金诈骗犯罪呈现出“三化”特征。

　　一是犯罪主体多元化。骗保的主体既有民营医院，也包括零售药店，还涉及个别公立医院；既涉及医保卡或药品收购者，也有冒用他人医保卡骗保人员，还有普通参保人员，以及有慢性病、特殊疾病及接受大病手术的人员及其亲属；部分案件还涉及医保机构工作人员等公务人员。

　　二是犯罪手段多样化。有的医保定点医院，长期、多次虚构医疗事实，实施有组织骗保；有的使用虚假医疗票据骗取医保基金，包括虚假住院、购买虚假发票、伪造病历票据、虚开处方、虚构医药服务项目等；有的利用“慢性病持卡人”身份超量购买药品后，转卖给专门从事倒卖特病药回收经营者；有的虚构、隐瞒患病事实骗取医保基金；有的未参保或报销比例较低人员冒用他人医保卡骗取医保基金；有的医保机构工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续。

　　三是犯罪行为隐蔽化。随着打击医保骗保力度持续加大，医保骗保犯罪也不断迭代翻新，犯罪手段更加隐秘，呈现跨区域、团伙化作案趋势。部分案件时间跨度大、犯罪次数多、涉案金额高，骗保事实难以被发现，严重损害了医疗保障制度。

　　二、当前打击医保基金领域犯罪面临的困难和问题

　　（一）医保基金监管力度还需加大。一是重点领域、重点环节监管还不够到位。部分案件折射出医保行政管理部门对医保经办、医保报销审核环节的监管亟待加强，存在医保机构工作人员为不符合医保条件的人员违规办理医保、定点医疗机构对医保报销材料审查不严等情况，为不法分子虚增报销金额、虚构医疗服务项目骗取医保基金埋下隐患。对定点医疗机构特别是民营医院的监管还存在漏洞，个别民营医院空挂病人、延长住院天数虚增用药数量骗取巨额医保基金。二是智能化监管水平有待提升。一方面，现有医保智能监管系统监管范围和识别精度有限，大部分违法违规行为还只能通过人工筛查疑点，特别是对虚开费用、过度诊疗等行为识别精度不高，对特病门诊和处配方结算数据审核缺少全流程智能审核。另一方面，医保定点医院诊疗信息数据在公安、财政、卫生健康、市场监管、药监等部门之间未能实现互联互通，为慢性病患者在不同医院重复购药转卖提供了可乘之机，甚至存在不法分子冒用死亡人员身份骗取医保基金等行为。

　　（二）行政执法与刑事司法相互衔接机制还需深化。一是调查取证衔接不顺畅。部分案件医保行政部门前期收集的证据移送范围、证据标准无法满足刑事诉讼要求，加之有的证据在行政执法阶段难以保存，导致司法机关后期收集证据难度较大。同时，部分案件调查取证需要卫生健康、市场监管、药监、医保等多个部门配合，实践中存在沟通不畅、配合不力、取证困难等问题。二是“两法衔接”平台利用不充分。行政执法与刑事司法信息共享平台虽已实现联网，但受制于数据导入不充分不及时、海量数据抓取难等因素，平台发现犯罪线索作用未能得到充分发挥。三是反向衔接作用发挥不理想。检察机关对作出不起诉决定的案件，认为应给予行政处罚的，应当提出检察建议，并移送行政执法机关处理，但因移送标准不够明确，容易遗漏不构成犯罪但仍需追究行政违法责任的案件。

　　（三）犯罪事实认定和法律适用存在困境。一是部分案件犯罪金额难以确定。对于小病大医、延长住院治疗时间、医疗机构与病人联合虚假报销等情况，诈骗金额与正常医保报销金额难以区分，影响定罪量刑。二是部分案件打击范围难以把握。对于涉案环节、涉案人员众多案件，如何做到精准打击、避免打击面过宽，公安机关、检察机关、审判机关之间存在认识分歧。三是部分案件犯罪构成要件认定困难。对于过度诊疗、过度检查、重复开药以及超量开药等违法行为的甄别，需要具备一定医学知识，认定难度较大。四是专业审计机构支持作用还需加强。部分医保基金犯罪案件需要依托专业审计机构协助查明事实，但我市具有医疗审计资质的专业审计机构数量不多，加之认定标准不统一，程序运作不太规范，一定程度上影响了打击犯罪的效果。

　　（四）相关主体法治意识薄弱。有的参保人对骗取医保基金的法律后果认识不清，认为医保诈骗只是一般违规行为，并不触犯法律，出于特定关系、减少医疗支出或获取利益等原因，将医保卡借给他人使用或冒用他人医保卡就医。有的参保人认为骗保行为虽损害国家利益，但与己无关，即使发现异常行为亦无举报动力。有的医务人员存在侥幸心理，认为虚报医疗费用、过度检查治疗、重复配药、超量配药、违规转处方等行为较为隐蔽不易被发现，在利益驱使下铤而走险。有的民营医院经营者将利益最大化作为最重要目标，不惜以身试法，大量骗取医保基金。有的定点药店未明确区分医保支付和非医保支付品类，诱导参保人购买化妆品、生活用品，使医保卡变相异化为购物卡。

　　三、工作建议

　　（一）加大监管力度，堵塞监管漏洞。医保行政管理部门要依法严格执行国家、市级层面已经出台的一系列制度机制，加大监管力度，提升监管水平，从源头上有效防止医保基金犯罪。一是强化重点领域、重点环节监管。综合采取日常巡查、重点检查、专项检查、飞行检查、交叉检查、专家审查等多种形式，加强对医保基金使用情况的检查。聚焦民营医院、基层医疗单位、医养结合单位等重点场所，医保经办、报销审核等重点环节，加大检查力度和检查频次。通过建立医疗机构信用等级评定制度、失信机构退出机制、黑名单制度、从业禁止制度等，积极引导和促进医疗机构自我约束、自我管理，树立守法意识和底线意识。完善常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度，强化对定点医药机构协议履行情况的督促检查，建立医保基金监管执法检查随机抽查事项清单，规范执法权限、程序和处罚标准。完善内部监督机制，特别是要加强对医保机构工作人员的监督，坚决防止“灯下黑”。二是提升智能化监管水平。加快完善医保基金管理信息化建设，整合医保、医疗、医药等各方信息资源，建设医疗服务大数据平台。优化医保基金综合监管系统功能，充分利用人工智能、区块链、云计算、大数据等技术，实现对医保经办机构、医药机构、医务人员、参保人员的全流程、全对象、全方位监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，逐步形成事前提醒、事中预警、事后审核的监管模式，增强监管实效。

　　（二）强化“行刑衔接”，提升打击质效。医保行政管理部门、公安机关、检察机关要按照《关于加强打击诈骗医保基金案件行刑衔接工作的通知》《关于推进行政执法与刑事司法衔接工作的规定》等文件要求，做好骗取医保基金案件的调查、移送、立案、侦查等工作，形成行刑共治格局，提升医保基金监管质效。一是规范证据互认标准。行政机关和司法机关要加强沟通交流，明确涉医保案件行政与刑事证据移送范围，统一证据转化标准，提前固定行政执法阶段不易保存的案件证据，发现可能逃匿、转移资金和销毁证据等情况，由公安机关协助医保行政管理部门采取紧急措施保全证据。二是发挥“两法衔接”平台作用。持续推进行政执法与刑事司法“两法衔接”平台信息化建设，行政机关要提升执法信息录入的全面性及时性有效性，司法机关要提高信息筛选、线索发现能力，最大化发挥平台功效。三是优化行刑双向衔接机制。在完善行政机关向司法机关正向移送机制的同时，健全具体可行的反向移送机制，细化行刑案件反向移送标准，补足制度“短板”，为行刑案件治理的“双向流动”提供制度支撑，确保行刑双向衔接的常态化运行。司法机关要及时反馈案件处理结果，防止出现检察机关不起诉后对被不起诉人行政处罚缺位的问题，实现有效打击涉医保违法犯罪。

　　（三）密切协作配合，增强工作合力。医保行政管理部门、公安机关、检察机关、审判机关以及卫生健康、市场监管、药监、审计等单位既要各司其职、分工负责，又要相互配合、相互制约，共同解决各种难点、卡点问题，形成打击医保基金领域犯罪合力。一是统一认识消除分歧。加强沟通交流，明确提前介入、案件会商、信息通报等工作措施，在现有法律规定下，准确把握宽严相济刑事司法政策，妥善处理医保基金犯罪案件犯罪金额认定、犯罪构成要件判断、打击范围确定等问题，通过出台工作细则、会议纪要、办案指引等方式，最大限度凝聚共识，统一执法司法尺度。二是加强医保领域业务培训。涉及医保基金监管、医保违法犯罪查处的单位，要加强对一线工作人员相关业务知识的培训，探索实行警察、检察官、法官和医保工作人员同堂培训，通过医保欺诈骗保司法政策、法律法规的学习和典型案例的分析，提高识别案件性质的能力和收集、固定、保全证据的水平，提高执法办案质效。三是发挥能动司法效能。检察机关、审判机关要结合办案情况，深入剖析医保基金领域犯罪案件规律和特点，善于发现普遍性、倾向性、趋势性问题，通过制发司法建议、检察建议，督促相关职能部门完善制度机制、填补管理漏洞、提升执法水平，努力做到办理一案治理一片。

　　（四）加强宣传引导，营造良好氛围。医保行政管理部门、公安机关、检察机关、审判机关等有关单位要加强医保领域普法教育，通过各种渠道，全面深入宣传医保制度政策、介绍医保领域犯罪陷阱、解读医保诈骗犯罪常见手段等，引导公民依法参保、正规看病、合理报销，增强公民自我保护意识，提升反诈骗能力。加强对医药机构及其从业人员依法执业教育，采取以案说法、庭审直播、旁听庭审等形式，常态化开展违规违法典型案例警示教育，促进医疗机构及医务人员规范诊疗行为。探索建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、媒体代表等担任社会监督员，对医药机构、医保经办人员、参保人员等进行广泛深入监督。完善医保基金领域犯罪举报制度，落实举报奖励措施，严格执行举报保密制度，保护举报人合法权益。

编辑|常畅

审核|曾珠