重庆市人大教育科学文化卫生委员会

关于我市公立医院综合改革情况的调研报告

（2020年7月28日在市五届人大常委会第二十次会议上）

市人大常委会：

公立医院综合改革是医改的重点，国家于2010年启动公立医院综合改革试点，2015年扩大试点，2017年全面推开公立医院综合改革。按照国家将公平可及、群众受益作为出发点和立足点，坚持保基本、强基层、建机制，落实政府责任，发挥市场机制作用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题等相关目标要求，我市于2012年启动公立医院综合改革试点，2017年全面推开改革。

市人大常委会将听取和审议市政府关于公立医院综合改革情况的报告列入2020年的重点监督项目。为协助市人大常委会听取和审议市政府的专项工作报告，市人大教科文卫委在市人大常委会副主任沈金强带领下，按照国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）等重要文件的部署和要求，重点围绕政府责任落实、“三医”联动机制运行、分级诊疗制度和人事薪酬制度建立运行等情况，对市政府公立医院综合改革情况进行了全面深入调研。

调研组听取了市政府及市卫生健康委、市委编办、市财政局、市人力社保局、市医保局、市药交所等6个市级相关部门和单位的汇报，深入万州、涪陵、江北、綦江等7个区和重医附二院、市人民医院实地调研，与31所市属和区县属公立医院、60余名院长和医护人员、30余名人大代表和政协委员以及部分群众代表座谈。在此基础上，经认真汇总分析，充分征求意见，反复讨论研究，并经7月15日召开的市人大教科文卫委第十四次全体会议通过，形成调研报告。

一、公立医院综合改革情况

市政府坚持公立医院公益性，以落实政府责任、破除以药补医机制、完善分级诊疗和人事薪酬制度为重点，稳步推进相关改革，取得阶段性成绩。

（一）政府职责得到落实

1.强化组织领导。市政府成立医药卫生体制改革专项小组，市政府主要领导担任组长，常务副市长、分管副市长任副组长，将公立医院综合改革纳入全面深化改革重点专项，从方案制定、动员部署、组织实施、督查落实等全程统筹推进。区县（自治县）党政主要领导亲自抓、负总责，分管领导具体抓，切实做好实施工作。

2.落实保障责任。出台《关于全面推开公立医院综合改革方案》《健全现代医院管理制度实施方案》等政策文件，推动公立医院管理体制、补偿机制、医保支付、人事编制、医疗监管等体制机制改革。财政投入基本满足基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等6方面投入的需要，2019年全市医疗卫生支出占一般公共预算支出的比例为7.9%，其中投入近3亿元专项用于补助因取消药品加成形成的政策性亏损，较好破除“以药补医”问题。

3.加大监管力度。连续4年开展公立医院改革绩效评价，评价结果与财政补助资金挂钩。开展过度诊疗专项整治行动，治理“大处方”“大检查”问题，对全市二级以上公立医院开展信息化处方点评，重点监控的33种辅助用药采购金额同比下降22%，医药费用不合理增长趋势得到较好遏制。

（二）“三医联动”逐步推进

1.医疗服务水平得到提升。通过对医疗资源增量提质，加强信息化建设，促进服务能力提高。已建成覆盖21个区县的三甲医院36所，创建“美丽医院”15所、“智慧医院”25所。面对突发的新冠疫情防控工作需要，全市规范设置集中片区救治医院4所、定点医院48所，累计治愈患者576例。提升便民惠民措施，加大预约诊疗力度，三级医院门诊患者分时预约就诊率92%，较好解决了群众“看病难”问题。

2.医保支付改革综合推进。探索总额预算下的总额控制付费、按病种付费等医保复合支付方式，启动DRG（按疾病诊断相关分组）付费国家试点，实施100个单病种付费。1439所医疗卫生机构接入全国异地就医结算平台，289家医药机构纳入重庆、四川、贵州、云南、西藏西南5省市门诊费用直接结算。加强特病管理，将高血压、糖尿病门诊部分用药新增纳入居民医保报销，发挥了医保对医疗的引导作用，基本保障了重点人群的看病需求。

3.医药价格渐趋合理。立足改革公立医院运行机制，维护公立医院公益性，于2017和2019年先后全面取消公立医院药品、耗材加成，减少的收入通过同步调整2281项医疗服务价格和财政补助予以适当补偿，总体上未明显增加群众负担，推动两项改革平稳过渡。参加国家“4+7”（4个直辖市+大连、厦门、成都等7个较大市）集中带量采购药品试点，超额完成计划任务，2018年、2019年共两批次采购药品价格平均降幅50%，节约了医保资金，减轻了群众看病用药负担。

（三）分级诊疗制度逐渐完善

1.组建医联体。联合不同区域、不同等级、不同类型医疗卫生机构，组建医联体299个，实现二级以上医疗卫生机构全覆盖，远程医疗年服务基层患者近100万例，25个检验项目、50个影像检查项目在同级医疗卫生机构间和医联体内结果互认。探索开展以医通、人通、财通为目标的医共体“三通”建设试点，以医共体为单位实施医保打包付费、结余留用，允许试点医共体内编制调剂使用，试点范围扩大至25个区县，整体提升了区域内的医疗服务水平。

2.巩固基层首诊。以常见病、多发病、慢性病为重点，将基层首诊病种增加至66个。通过对不同医疗卫生机构设置不同的医保报销比例和起付线，引导群众在基层首诊。2019年，区县域内就诊率提高到91.6%，基本实现大病不出区县。探索家庭医生签约服务，推出个性化签约服务包，努力提升履约服务质量，夯实基层医疗基础。

3.加强基层医疗卫生机构能力建设。全面完成乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室标准化建设。加强全科医生培养，每万名常住人口配置了2.79名全科医生。着眼提升基层医务人员能力，免费培训基层医疗卫生机构人员45000余人次。实施鲁渝协作健康扶贫项目，培训乡镇卫生院院长150名、乡村医生100名，基层医务人员的能力得到提高。

（四）人事薪酬制度改革试点逐年深化

1.创新人才培养和引进机制。实施住院医师规范化培训，落实城市医生在晋升主治医师以上职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不少于1年。加大急需紧缺人才和高层次人才公开（考核）招聘力度，推进医院依法自主用人，2012年以来累计引进高层次人才117人。加强基层医疗卫生机构人才引进，乡镇卫生院可采取网上面试、现场面谈等方式直接考察招聘。对儿科、全科等紧缺人才，适当放宽行业准入的学历门槛。推进实施全科医生特设岗位计划，为乡镇卫生院招收100名订单定向医学生，充实了基层医疗卫生机构的工作力量。

2.探索创新编制管理。遴选重医附二院等5家公立医院实施编制备案制试点，在原有近4000名事业编制的基础上，人员总量增加到10000余人，备案人员与原编制内人员实现薪酬、职称、职务、养老等方面同等待遇。目前5家医院先期使用人员总量800余名，人才结构得到优化。

3.加强绩效考核。贯彻落实习近平总书记提出的允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平、允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励的“两个允许”要求，从2017年开始，分三批在67家公立医院开展薪酬制度改革试点。试点医院医务人员年人均收入水平较改革前增长10%。对基层医疗卫生机构实施“一类保障二类管理”，调动基层医务人员积极性。

二、公立医院综合改革存在的主要问题

尽管我市公立医院综合改革取得一些成绩，但与国家改革要求、事业发展需要和人民群众期盼相比，政府责任落实、“三医联动”、分级诊疗、人事薪酬制度改革等还存在一些问题，需要重点研究和破解。

（一）医疗资源布局不够合理

1.医疗资源分布不均。我市存在着区域之间、城乡之间医疗资源配置不合理问题，三级医院、高级职称医务人员、部分专科技术和大型医用设备等医疗资源大都集中在主城中心城区。如仍有17个区县（自治县）无三甲医院，其中80%集中在“两群”地区；高级职称医务人员9800余人，近50%集中在主城中心城区；有资质的8所辅助生殖医院，仅有1所布局在“两群”地区；重庆大学附属三峡医院在渝东北实力领先，但其达芬奇手术机器人和PET-CT等大型设备配备仍然晚于主城中心城区10年以上。

2.医联体运行机制还需完善。医联体内双向转诊标准和程序不够明确、医保付费报销政策等不够完善，医联体建设难以有效推进。医院信息化建设不统筹、不兼容，电子健康病历、检查结果等不能做到互通互认。部分上下级医疗卫生机构重复计算住院报销起付线且用药目录不配套，基层医疗卫生机构不能使用部分常见病、慢病用药，不利于引导病人双向转诊。

3.基层医疗卫生机构能力有待提高。基层医疗卫生机构普遍存在人才引进难、流失大，医疗设施设备总体落后、部分闲置，薪酬待遇不高、缺乏积极性，重家庭医生签约率、轻签约服务质量等问题。这些综合因素导致分级诊疗制度基本“止于文字”“流于形式”，形成患者“上得来、下不去”和基层医疗卫生机构“不愿接、接不住”的情况。从实地调研的区县看，基本都是患者上转多于下转，如渝东北某区2019年患者上转区级医院达7530人次，区级医院下转仅1907人次。

（二）投入保障不够有力

1.全市公立医院综合改革的6方面财政投入处于较低水平。总体上看，我市公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展等6方面财政投入占医院医疗收入的比重为7%，低于9%的全国平均水平。同时，我市于2019年底取消医用耗材加成后，预估将导致全市医疗卫生机构产生年均5亿多元的政策性亏损，而政府尚未明确补助政策。

2.区县财力与落实惠民政策需要不匹配。公共卫生服务、健康扶贫等惠民政策需要市、区县（自治县）两级财政共同分担成本，部分区县财政用于保工资保运转都有较大困难，难以有效落实惠民政策。如主城某区反映，以公共卫生服务一项为例，财政对承担了大量工作的人民医院倾斜后，还存在资金缺口200万元。渝东北某区反映，财政补助和医保结算能力有限，对建卡贫困户医疗费的保障不够，仅人民医院就有经费缺口231万元。

（三）医保改革不够深入

1.医保支付方式改革还需深化。适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的医保复合支付方式尚未完全形成，DRG付费方式仍处于探索试点中，单病种付费病种100种，刚好达到国家要求2017年完成的最低目标，按病种付费为主的改革目标还未实现。门诊看病除个别特病外基本不能报销，日间手术付费试点进展慢，导致患者倾向住院就医，事实上浪费了更多医保资金。医保基金切块政策有待优化，如主城某区反映近1/3患者流出到执行更高收费标准的主城中心城区三甲医院看病，而医保切块政策对患者流入流出因素考虑不够全面，导致医疗资源相对较弱的区县医保基金支出压力增加。

2.医保基金运转困难。受限于经济发展水平等因素，我市医保筹资还处于较低水平，城镇职工医保参保人数只占参保总数的20.8%，比全国平均水平低3%。医保参保基本实现全覆盖，几乎没有扩面空间，医保基金增收较为困难。同时，因医保待遇提高，医养结合、健康扶贫等政策的全面落地，医保支付增速较快，年均在10%以上。增收放缓、支出加大，医保管理面临更大困难。

3.医保政策与医疗卫生机构评审政策冲突。我市现有医保协议与三级中医院评审细则要求不一致，国家三级中医医院评审细则明确提出，中医医疗技术项目必须≥60种、中医治疗率必须≥60%、全院开展中医护理技术不低于10项且应逐年上升；而医保协议规定，医保病人住院期间使用中医理疗项目不超过8项，且全年住院理疗费用占住院医疗服务费用（除药品外）居民医保及职工医保分别不超过19%、30%，这不利于中医药事业发展。

（四）药品供应保障不够到位

1.部分药品价格仍然虚高。有的药企将流通成本前置，提高药品出厂价格；药品配送“最后一公里”尚未打通，有的医院要求药商支付4%~5%的延伸物流成本，间接推高了药品价格。调研了解，有的药品通过“4+7”集中带量采购后，价格降低了93%，明显超出了“以量换价”的正常范围，表明药品价格“水分”还较大。同时，市药交所价格发现功能发挥不理想，作为“买方”的医院线上议价能力不强，线上药品基本没有降价可能，“卖方”药企的线上“挂牌价”往往成为最终“成交价”，导致公立医院线上采购的部分药品价格高出民营医院线下采购价30%以上。如主城某区医院反映，硫酸脱氢表雄酮试剂盒（德国雅培）线下采购价为2744元，同期该药品在市药交所挂牌价为8200元。

2.部分医保药品价格“倒挂”。有的药品采购价格高于医保支付价格，而医保支付的定额价格未作相应调整，导致医院产生一定亏损。某市属医院反映，价格倒挂药品有30余种，至今已倒贴100多万元。渝东北某区人民医院反映，去乙酰毛花苷注射液进价70元，医保支付12.65元，仅此药品一年倒贴37.3万元。

3.部分低价药品短缺。面对个别价格低廉药品，药企“减产”甚至“停产”。有的药品配送响应不及时，造成事实上的紧缺。目前，市卫生健康委、市医保局等部门已经掌握了50多个短缺药品品种。渝东北某区反映，单价为1.84元/盒的甲硝唑片（200mg、821片)，厂家委托的配送企业嫌价格低、距离远、利润薄，迟迟不配送，导致无药可用。

（五）人事薪酬制度改革不够完善

1.编制备案制还处于试点阶段。公立医院缺编情况长期存在，聘用人员普遍占50%以上。编制备案制试点尚在探索，全市仅5家医院参与编制备案制改革，且对新增备案人员的使用管理等还在探索，人事配套政策仍需完善，用编前置审批用时较长，不利于引进高层次紧缺人才。

2.部分医院薪酬的可调控空间不大。有的医院在扣除成本并提取不低于15%的事业发展基金后，结余不多，难以充分调动改革积极性。受取消药品和医用耗材加成、事业单位养老保险改革等政策影响，15%的医院收不抵支，无钱可调。同时，今年受新冠肺炎疫情影响，80%以上的医疗卫生机构收入同比下降。

3.部分医院绩效分配对一线人员倾斜还不够。“严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩”规定落实不完全到位。部分医院内部绩效分配不尽合理，编制内外人员薪酬待遇差距过大，同时对一线医务人员的保障不够。

三、进一步深化公立医院综合改革的建议

公立医院综合改革是一项长期、复杂的系统工程，涉及深层次的利益调整。需要提高政治站位，以办人民满意的医疗为宗旨，牢牢把握公立医院的公益属性和主体地位，切实承担起对公立医院综合改革的领导、保障、管理、监督责任，加快形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行机制。当前，需坚持问题导向，着力解决存在的诸多深层次问题，将改革不断引向深入。针对存在的主要问题，提出如下建议。

（一）提高认识，加强改革“顶层设计”

统一政府及有关部门、医院和全社会认识，瞄准重点难点，切实做好顶层设计，合理制定制度，进一步深化公立医院综合改革，让各方通过共同参与共建共享改革成果。

1.切实推进公立医院管理体制改革。坚持以人民为中心的发展理念，加强部门联动，吸引利益相关各方共同参与，实行政事分开、管办分开，建立完善领导有力、运行高效的改革领导体制和统一高效、权责一致的政府办医体制，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，加快推进现代医院管理制度建设，形成政府举办、部门监督、公立医院自主运营的良性发展机制。

2.适时修改完善规划。结合成渝地区双城经济圈、万达开川渝统筹发展示范区战略，立足我市经济社会发展水平，满足群众健康需求，本着覆盖城乡、公平可及、适度超前的原则，科学编制“十四五”规划，适时调整医疗机构设置规划等相关规划，推动“一区两群”医疗卫生事业协调发展。

3.强化投入保障。积极主动争取中央项目支持，整合各方面资金，加大财政投入，向区域中心区县和贫困区县倾斜，切实担负起对公立医院基本建设和设备购置、政策性亏损等6方面投入责任，保障公立医院的良性发展。

（二）加强统筹，促进“三医”互联互动

公立医院综合改革已经进入攻坚期、深水区，必须协调推进医疗、医保、医药联动改革，建立有效的沟通协同机制，提高改革的系统性、协调性、有效性。

1.医疗方面，全面提升服务能力。结合服务人口与服务半径、城镇化发展水平和群众医疗需求变化，调整完善医疗卫生资源布局，适度向区域中心城市倾斜。立足公立医院公益性，实施精细化管理，强化医、护、技、药、管人才队伍建设，提高医院运行效率和医疗技术水平。加大医学重点专科、学科建设扶持力度，注重构建一套符合中医药事业发展的监测和考核指标，办好一批中医院，促进中医药事业发展。强化基层医疗卫生机构能力建设，在新区开发建设和老城管理改造中同步完善城市社区医疗服务体系，改善农村医疗卫生机构软硬件设施，着力加强全科医生培养，提升基层医疗卫生机构服务能力。

2.医保方面，加快形成复合付费方式。全面实施以总额预算为基础，按病种、床日付费等复合支付方式，加快DRG付费试点。综合考虑工作量、患者流动等多种因素，合理安排医保基金切块。在总体不增加患者负担的情况下，合理调整医疗服务项目价格，进一步降低检查费用，提高体现医生价值的技术服务费用。优化门诊看病报销政策，加快日间手术付费试点，形成门诊和住院都能享受较好医保待遇的“两条腿走路”格局，引导和规范就医秩序。适时调整完善医保支付项目和价格，同时加大执法力度，加强医保资金监管，提高使用效益。

3.医药方面，降低药品和医用耗材费用。继续参加国家集中带量采购，积极建议扩大带量采购药品目录，努力争取将高值耗材纳入目录一并采购。对于未被纳入国家集中带量采购的药品和耗材，探索与外省市联合采购，通过挤掉药品和耗材的价格水分，为调整医疗服务价格留出空间。加强市药交所建设，强化对药企和流通企业的履约监管，对线下采购价低于线上价格的同品规药品和耗材，允许医院线下自主采购，重点确保常见药、慢病药的供应保障。

（三）协调推进，完善分级诊疗制度

按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，需要各级政府主管部门和医疗卫生机构有机整合资源与协同推进。

1.科学布局资源。在合理规划布局医疗卫生机构基础上，进一步明确各级医疗卫生机构的功能定位，根据需要合理配置人、财、物等各种资源。扩大区县域医疗卫生共同体建设试点，以人民医院和中医院为龙头，与社区、乡镇医疗卫生机构联合，形成区县级公立医院与基层医疗卫生机构的服务、责任、利益共同体，整体提升区域内医疗卫生机构的服务能力和效率。

2.完善转诊程序和用药配套。明确转诊标准和路径，探索实行首诊负责制和转诊审批责任制，重点形成特病、慢病康复患者下转的“绿色通道”，逐步实现有序转诊。大力推进信息化建设，重点向边远和欠发达地区提供远程医疗服务，实现健康档案、电子病历等互联互通。加强基层医疗卫生机构与公立医院药品采购和使用的衔接，确保下转患者“有药用”。

3.发挥医保的引导作用。完善不同级别医疗卫生机构的医保差异化支付政策，将医疗卫生机构落实诊疗职责、转诊情况与绩效考核、医保基金拨付挂钩。以群众需求和利益为导向，动态调整“医保统筹预算额、住院次均费用、住院出院人次”等考核指标体系权重。对符合规定的转诊患者连续计算报销起付线，促进患者有序流动。

4.规范家庭医生签约服务。组建以家庭医生为核心、专科医师提供技术支持的签约服务团队，以基本医疗、健康管理等为主要内容，优化签约服务内涵，重点服务好特病、慢性病、贫困户等签约对象。进一步完善签约服务收费，健全激励约束政策，提高履约服务质量。

（四）激发活力，深化人事薪酬制度改革

人事薪酬制度改革是公立医院综合改革的关键环节之一，旨在激发改革的内生动力，调动医务人员积极性，提高医疗服务水平，不断满足群众看病就医需求。

1.完善人事制度配套政策。加快编制备案制试点步伐，配套完善人事管理、岗位设定、职称评聘等措施，优化审批程序，充分赋予公立医院对总量内人员使用和管理的自主权，切实变事前审批为事中事后监管，激发公立医院改革内生动力。

2.加强绩效考核指导。进一步健全考核评价体系，建立以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系，完善人员管理信息系统和考核档案，将考核结果真正与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。引导公立医院合理核定人员薪酬水平，综合考虑工作量、服务质量、技术能力、患者满意度等多种因素，本着多劳多得、优绩优酬原则，重点向有突出贡献人员、业务骨干、一线医护人员倾斜。

3.强化医德医风建设。在优化执业环境，尊重医生劳动，维护合法权益基础上，大力弘扬救死扶伤的人道主义精神，重视医务人员人文素质培养和职业素质教育，开展社会主义核心价值观教育，推动行业作风建设和医德医风教育培训制度化、常态化、规范化，建成一支有情怀、业务强、作风好的队伍，促进我市医疗卫生事业健康有序发展。

特此报告。