重庆市人民政府

关于公立医院综合改革情况的报告

——2020年7月28日在市五届人大常委会第二十次会议上

市政府副市长  屈  谦

市人大常委会：

我代表市人民政府，现将全市公立医院综合改革情况报告如下：

公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，公立医院综合改革是深化医改的五项重点任务之一。习近平总书记多次主持召开中央深改领导小组（委员会）会议，对公立医院党的建设、城市公立医院综合改革、健全现代医院管理制度等作出决策部署，提出明确要求。新一轮医改以来，特别是2017年7月以来，我市坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，将公立医院综合改革作为保障和改善民生的重要举措，纳入全面深化改革重点专项统筹推进。陈敏尔书记多次听取医改工作汇报，主持召开市委常委会议、市委深改委会议，研究公立医院改革工作并作出重要批示。唐良智市长主持召开市政府常务会议、市医改专项小组会议、全市医改工作会议，统筹谋划、研究推动、督促落实。市人大常委会高度重视公立医院改革工作，张轩主任2017年专门听取公立医院改革方案汇报，多次深入基层调研指导；各级人大代表积极提出针对性的意见建议，对推进公立医院改革工作发挥了重要作用。在市委坚强领导下，在市人大及其常委会的有力监督和大力支持下，市政府将公立医院改革纳入重点工作，在前期县级公立医院改革试点的基础上，公立医院综合改革于2017年9月9日全面推开，围绕公立医院管理体制、补偿机制、人事薪酬、综合监管等重点任务，抓紧抓实强化党的领导、落实政府责任、健全体制机制、提升服务能力等改革要求，有力有序有效推进公立医院综合改革工作。

一、主要工作进展

（一）强化组织领导，落实政府办医责任。一是落实领导责任。市委深改委下设医改专项小组，市长任组长，常务副市长、分管副市长任副组长。各区县均由党政主要负责同志担任医改领导小组组长，党委、政府抓医改的主体责任明显增强。每年均召开政府常务会、医改专项小组会、年度工作推进会，研究问题、出台相关政策、推动工作。二是落实投入保障责任。2019年全市一般公共预算中卫生健康支出383亿元，占一般公共预算支出的比例为7.9%，高于全国平均水平0.9个百分点。居民医保人均政府补助标准从2017年的450元提高至2019年的520元，财政公共预算投入支撑了医保基金收入的近四成，医保资金占医院收入的比重超过50%。三是落实管理责任。实行党委领导下的院长负责制，公立医院党组织覆盖率100%。在52家医院开展现代医院管理制度试点，其中4家纳入国家试点。开展三级公立医院绩效考核，建立以公益性为导向的考核评价机制，推动医院发展方式由规模扩张型向质量效益型转变、管理模式从粗放式向精细化转变。四是落实监管责任。出台关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见，制定医疗机构、医务人员不良执业和不合理用药3个记分管理办法，严肃查处“大处方”“大检查”等行为。

（二）破除以药补医机制，维护公立医院公益性。一是全面取消药品耗材加成。2017年全市所有237家公立医院（含部队医院、国企医院）全部取消药品加成，截至2019年底，全市1365家公立医疗机构（含基层医疗卫生机构）全面取消医用耗材加成，结束60多年“以药（耗材）补医”历史。二是调整医疗服务价格。2018年、2019年分两批推进2281项医疗服务项目价格调整，提高诊疗、手术、护理、中医等项目价格，降低大型设备检查类项目价格，逐步理顺医疗服务比价关系，体现医务人员技术劳务价值。三是完善配套政策。通过同步配套医保报销政策、加大财政投入等方式，确保患者总体负担不增加、医保基金可承受、医院发展可持续。

（三）推进“三医”联动改革，增强改革合力。一是深化药品领域综合改革。以降低药品耗材虚高价格为目标，参与第一批、第二批国家药品集中采购试点，57个中选药品平均降价50%以上，节省医保基金10亿元。以成渝地区双城经济圈建设为契机，开展药品和医用耗材跨区域联盟采购，启动重庆、贵州、云南、河南4省市医用耗材带量采购。实施抗癌药专项采购，292个品规平均降幅达20.5%，减少支出1.25亿元。定期开展价格动态调整，完善药交所价格发现功能，全面执行公立医疗机构药品采购“两票制”，重庆药品价格总体比全国中标均价低7.09%。39个品规通过国家仿制药质量和疗效一致性评价。以保障短缺药品供应为目标，建立短缺药品会商联动机制，动态遴选制定6批短缺药品清单共54个品种，通过调整支付标准、协调省外供应、恢复本地生产、加强储备等方式，保障临床供应稳定。调整36个临床急（抢）救类短缺药品医保支付标准，解决医疗机构药品价格倒挂问题。二是强化医保支付和监督作用。全面实施总额控制付费，探索按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型医保付费方式改革。启动DRG付费国家试点。按病种付费病种达100个。在15家医院对30个病种开展择期手术术前门诊检查费用医保报销试点。高血压、糖尿病门诊用药纳入居民医保报销并在全国率先兑现待遇。目前已有1439家医疗机构（含民营医院）接入全国异地就医结算平台实现住院费用直接结算，289家医药机构纳入西南五省（渝、云、贵、川、藏）门诊费用直接结算。加强药品临床使用监测，全覆盖抽检地产药品。全市二级以上公立医疗机构全面开展信息化处方点评，共点评处方6914万张，处方合理率同比提高6.28个百分点，33种重点监控的辅助用药采购金额同比下降22%。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，促进多层次医疗保障体系建设。开展专项行动，严厉打击欺诈骗保。

（四）推进人事薪酬制度改革，激发医院活力动力。一是探索人员总量备案管理试点。出台关于创新公立医院编制管理试点的意见，遴选5家医院开展人员总量备案管理试点，总量内新进人员与原有在编人员实行统一的用人机制和保障制度。5家试点医院新增备案人员总量6000余名，有效缓解了医院人才引进难、中高级专业技术岗位紧缺等瓶颈问题。二是加快推进薪酬制度改革。分3批在67家公立医院开展薪酬制度改革试点，创新实行“基础绩效+超额绩效”模式，突破事业单位封顶限制，试点医院医务人员年人均收入水平较改革前增长10%。出台公立医院、院长及工作人员绩效考核指导意见，引导医院切实提高医疗服务质量，促进可持续发展，严禁医务人员收入分配与业务收入直接挂钩，改革经验得到国家认可。三是深化人事制度改革。组织市属、区县公立医院提供1277个医疗卫生岗位，赴北京大学、复旦大学现场组团开展考核招聘，共招聘430余人；依托重庆英才大会、直播招人招才等载体，考核招聘219名紧缺高层次人才。向三甲医院、教学医院下放卫生技术副高级职称评审权，确定8家单位探索开展试点。

（五）推进分级诊疗制度建设，引导形成合理就医秩序。一是优化布局。健全三级医疗服务体系，明确各级医疗机构功能定位，“农村30分钟、城市15分钟”医疗服务圈正在逐步形成。实施县级医院能力提升工程，县域内就诊率达到91.6%，基本实现大病不出县。二是促进联动。推进医联体建设，全市共组建4种模式的医联体299个，实现二级以上公立医院全覆盖。在广泛调研基础上，出台区县域医共体“三通”建设工作方案，探索以医共体为单位实施医保打包付费、结余留用，允许试点医共体内编制调剂使用，在25个区县开展医共体“三通”建设试点，建立“医通、人通、财通”机制。在4个区县开展上下级医疗机构用药衔接试点，实现上级医院和基层医疗机构间用药管理、用药清单、药品配备、药品配送、药学服务、信息管理“六统一”，满足慢病患者就近看病拿药需求。三是服务下沉。逐步做实家庭医生签约服务，组建8171个家庭医生团队，签约居民854万人，在家且有签约意愿的建卡贫困户实现全覆盖，履约服务质量持续提高。以常见病、多发病、慢性病为重点，明确66个基层首诊病种，推进10类重点疾病双向转诊制度，细化15个单病种转诊指征。全市二级及以上公立医院年下派医务人员7943人次到基层服务，开展手术4812台次，推广适宜技术193项，接收下级机构医务人员免费培训45562人次。四是大力发展远程医疗服务。建立覆盖全市的远程医疗协作网，远程医疗服务覆盖90%的区县（其中贫困区县覆盖率100%），建设区域性远程影像、远程心电、远程会诊等中心，实行“基层检查、医院诊断”服务模式，年服务患者近100万例，让基层患者在家门口就能享受大医院的优质服务。8家互联网医院正式上线运行，三级医院预约诊疗率达54%，门诊患者分时预约就诊率达92%。2019年全市基层医疗卫生机构总诊疗人次数同比增长9.42%，出院人数同比增长6.36%。下级医疗机构上转患者数同比增长28.7%，上级医疗机构下转患者数同比增长89.81%，其中三级医院下转患者47792人次，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局正在形成。

（六）全面开展医改便民惠民服务，发挥中医药重要作用。一是不断丰富服务方式。固化公立医院改革中形成的12项便民惠民措施，连续3年纳入市委、市政府重点民生实事推进。推动25个检验项目、50个影像检查项目在同级医疗机构间和医联体内结果互认。设立便民门诊，为长期开药的慢病患者开通“绿色通道”，累计服务患者329万人次。落实贫困人口“先诊疗后付费”“一站式”结算，大病专项救治病种扩大到30种，贫困人口住院自付比例降至9.24%。二是发挥中医药特色优势。制定关于促进中医药传承创新发展的实施意见，开工建设重庆中医药学院，全市92.47%的社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置中医馆，中医药防病治病能力不断提升，特别是在此次抗击新冠肺炎疫情，中医药干预无症状感染者有效率86.4%，参与确诊患者救治率92.57%。

总体看，全市公立医院综合改革方向正确，路径清晰，措施得力，成效明显，基本实现了维护公益性、调动积极性、保障可持续的预期改革目标，取得了阶段性成效。

一是患者就医负担持续下降。医疗费用不合理增长势头得到遏制，公立医院每门急诊人次平均收费水平增幅由2017年的3.32%下降至2019年的1.14%，出院者平均医药费用增幅由1.2%下降至1.12%，实现“双下降”（且增速低于全国、东部、西部地区平均水平）。公立医院门诊患者满意度由88%提高至90%，住院患者满意度由91%提高至93%，实现“双提升”。

二是居民健康状况持续向好。人均期望寿命由77.64岁提高至77.85岁，孕产妇死亡率由14.24/10万降至10.70 /10万，婴儿死亡率由4.43‰降至3.12‰，优于全国平均水平。

三是卫生资源配置不断优化。截至2019年底，全市共有公立医院230个（其中三甲医院36个，覆盖21个区县），编制床位9.5万张，卫生人员12万人，每千常住人口编制床位数、执业（助理）医师数、注册护士数分别为6.39张、2.67人、3.30人，每万名常住人口全科医生配置2.79名，优于全国平均水平。

四是医疗服务能力得到提升。我市5家医院入围全国100强医院，有国家临床医学研究中心1个、国家区域中医诊疗中心3个、国家医学重点学科19个、国家临床重点专科30个。有百千万人才工程国家级人选、国家杰青等国家级人才56人。特别是此次新冠疫情防控，我市通过设置集中片区救治医院4家、定点医院48家，累计治愈患者576例（确诊583例）。派遣医务人员1636名（不含部队医院）全力驰援湖北，派出人员总量居各省第6位。组建抗疫专家组，代表中国政府赴阿尔及利亚、苏丹、巴勒斯坦执行援外抗疫任务。

在国务院督查通报中，我市公立医院改革工作连续三年四次获得表扬；改革经验入选《中国医改发展报告蓝皮书》，薪酬制度改革、信息化监管、县域综合医改、中医家庭医生签约服务等工作经验在全国推广。2019年国家卫生健康委开展了全国三级公立医院绩效考核，我市在省级排名中位列第5位。

二、存在的主要问题

当前，我市公立医院改革面临的主要问题，依然是人民群众对优质高效的医疗卫生服务需求和对健康的追求，与医疗卫生事业发展不平衡、不充分之间的矛盾。具体包括：

（一）公益性的运行机制有待巩固。公立医院取消“以药（耗材）补医”，补偿方式改为服务收费和政府补助两个渠道，公立医院扭曲的激励被逐步矫正。一方面，医保资金面临压力，以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制尚未建立，医疗服务比价关系未完全理顺。另一方面，各级财政收入增速放缓，医保基金降费减收，部分区县对公立医院的六项投入责任压力增大，区县级公立医院历史债务负担还较重。加之近年来取消药品加成、取消医用耗材加成、事业单位养老保险改革等政策叠加因素，公立医院运行压力不断加大，15%的公立医院出现收不抵支。特别是今年受疫情影响，加之疫情防控、改造建设、购买设备等成本增加，80%以上公立医院的门诊、出院等业务量和业务收入不同程度下降，运营出现困难。

（二）分级诊疗格局有待进一步完善。一方面，优质医疗资源总量不足且配置不均衡。目前三甲医院仅覆盖21个区县，我市高水平医院、高水平学科与发达地区和周边强省有较大差距。高端人才总量不足，顶尖人才缺乏，对癌症、疑难杂症等科研攻关力度有待加强。另一方面，基层医疗卫生服务能力薄弱、尚难满足需求、群众信任度不高，大医院人满为患、基层医疗机构业务不饱合的现状尚未有效解决，三级医疗卫生网络之间协同配合不足。医保、价格对分级诊疗的引导作用尚未充分发挥，利用信息化手段在优化资源配置、促进分级诊疗中的作用有待于进一步加强。

（三）群众个人医药费用负担依然较重。一方面，药品耗材价格虚高现象依然存在，国家组织药品集中带量采购大幅挤压了药价水分，使患者、医院、医保各方都受益，但该项工作目前仍处于扩面阶段，纳入集中采购的药品种类和数量都较少，药交所的价格发现功能有待于进一步增强。另一方面，我市医保支出压力大，保障程度与群众的期望仍然有差距。参保人员结构性矛盾突出，全市城镇职工医保参保人数占基本医保参保总人数的20.8%，比全国平均水平低近3个百分点。医保作为购买方，在控制医疗费用、引导医疗行为等方面的激励约束作用还未充分发挥，骗取套取医保基金的乱象亟待整治，“大检查”“大处方”等现象尚未完全杜绝。

（四）公立医院治理机制需进一步加强。一方面，编制人事制度改革有待进一步深化。目前医院非编专业技术人员占比仍较高，编内编外人员在职称评聘、职务晋升、退休待遇等方面不一致，影响医务人员队伍稳定。人员总量备案管理还处于试点阶段，部分医院没有收支结余，薪酬制度改革缺乏空间。基层医务人员引进难、留住难、活力不足的问题依然存在。另一方面，公立医院内部管理水平有待提升。医院财务管理、价格收费、成本控制、绩效管理等需要进一步加强，规范化、精细化、科学化管理能力与发达地区尚有差距。

三、下一步工作打算

深入落实习近平总书记关于卫生健康重要指示和视察重庆重要讲话精神，紧紧围绕习近平总书记对重庆提出的“两点”定位、“两地”“两高”目标、发挥“三个作用”和营造良好政治生态的重要指示要求，按照市委工作部署，以此次市人大常委会专题审议为重要契机，不断深化公立医院补偿机制、运行机制、人事薪酬、综合监管等综合改革。

（一）增活力，健全公立医院运行新机制。进一步落实政府对公立医院的领导、保障、管理、监督责任，落实政府对公立医院的六项投入责任，进一步增强改革的系统性、协同性、整体性。学习推广福建省三明市医改经验，按照“腾笼换鸟”的改革路径，完善维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。加快推进药品耗材集中采购，落实国家组织药品集中采购和使用试点，探索跨区域省级药品和耗材联盟采购，建立以量换价、量价挂钩、招采合一的集中采购制度，完善以市场为主导的药价形成机制，解决药品耗材价格虚高、大处方、大检查问题，实现“腾笼”。在确保群众受益的前提下，建立医疗服务价格动态调整机制，理顺医药和医疗价格体系，扭转医疗服务行业“体脑倒挂”，实现“换鸟”。通过降低药品耗材收入占比，提高医疗服务性收入占比，增强医院收入的“含金量”，为薪酬制度改革争取空间，落实“两个允许”，全面推开薪酬制度改革，稳步扩大人员总量备案管理试点。完善绩效考核，将绩效考核范围扩大到二级公立医院，建立体现公益性和医疗服务劳动价值的激励奖惩机制，激励医院和医务人员努力提高医术、规范行为、优化服务。

（二）优体系，加快完善分级诊疗制度。合理规划布局医疗资源，落实各级各类公立医院功能定位。完善三级医院设置规划，到2025年左右，全市新增一批三级医院（含中医、妇幼、精神等专科医院），基本实现每个区县至少有1所三级医疗机构。扩大区县域医共体“三通”建设试点，完善有利于促进医通、人通、财通的体制机制，打破政策壁垒，建立真正的紧密型利益、管理、服务共同体，开展试点效果监测评价，尽快形成改革实效。不断扩大优质医疗资源，提升医疗服务质量，深化三级医院对口支援贫困县医院，力争贫困区县医院达到国家推荐标准。协调推动完善医保支付、服务价格等政策，加大对分级诊疗的引导作用。加快信息技术在医药卫生领域的应用，重塑医药卫生管理和服务模式，优化资源配置、提升服务效率。完善“互联网+医疗健康” 服务发展的鼓励政策和引导机制，推进互联网医院、“智慧医院”“美丽医院”建设，推动三级以上医院开展互联网医疗服务，推进远程诊疗覆盖所有基层医疗卫生机构，促进优质医疗资源下沉，提高医疗卫生服务的公平性和可及性。

（三）强机制，控制医疗费用不合理增长。深化医疗保障制度改革，完善医保基金总额预算办法，建立医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，按国家统一部署推进DRG付费试点，发挥医保对控成本、降费用、保质量、提效率的作用。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。提升信息化监管水平，推动医保基金监管、医疗服务监管等行业监管数据整合共享。加强公立医院内部管理，全面加强财务资产、价格收费、药品耗材设备采购、成本预算控制、审计监督等管理，完善各项内部管理制度，提高运营效率、可持续发展能力，提升患者满意度，推动医院高质量发展。继续开展处方点评、重点药品使用监控，加强对医疗质量安全、医疗费用及“大处方”、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，建立“黑名单”制度，落实医德医风“一票否决制”等，严格规范医疗行为。

（四）补短板，促进医防融合提升救治能力。围绕少生病、能看病、预防重大疫情，加快补齐短板，提升预防救治能力。深入推进健康中国重庆行动，强化大卫生大健康理念，创新爱国卫生运动方式，引导市民养成健康绿色生活方式，推动医疗服务体系从“治已病”向“治未病”转变。加强学科人才建设，加快公共卫生、儿科、全科、精神科等紧缺人才培养。开展区域医疗中心建设，支持儿科、口腔、创伤、癌症等重点优势专业创建国家区域医疗中心，推进危急重症、老年科、儿科等薄弱学科建设，加强器官移植、心脏大血管外科、危急疑难重症就诊能力建设，提升区域辐射能力。针对新冠肺炎疫情暴露出来的短板和不足，抓紧补短板、堵漏洞、强弱项，完善重大疫情防控体制机制。实施疾控能力及重大传染病医疗救治能力提升工程，遴选6方面共192个重大建设储备项目，未来3—5年计划总投资约400亿元（其中2020年先期投资68亿元），加快健全我市公共卫生服务体系，促进医防融合，推进疾病预防控制体系改革，规范化建设二级以上综合医院感染性疾病病区、发热门诊、实验室，提升重大传染病救治能力。

以上报告，请予审议。