重庆市人民政府

关于《重庆市人大常委会对〈重庆市人民政府

关于全市基本医疗保险工作情况的报告〉的审议意见》

研究处理情况的报告

（2020年6月3日在市五届人大常委会第十八次会议上）

市人大常委会：

市五届人大常委会第十三次会议听取和审议了《重庆市人民政府关于全市基本医疗保险工作情况的报告》，提出了审议意见。在市委坚强领导下，在市人大及其常委会的有力监督和大力支持下，市政府把落实审议提出的问题整改、建议贯彻作为推动基本医疗保险工作的重中之重，唐良智市长就相关工作作出部署，屈谦副市长多次组织市卫生健康委、市财政局、市医保局等部门专题研究，明确整改责任分工，采取有力措施扎实推进医疗保障各项工作。现将有关情况报告如下：

一、问题整改情况

（一）关于“医保基金平衡压力不断增大”问题的整改情况。一是做实收入开源。财政、税务、人力社保、医保等部门通力协作，在身份认定、缴费基数确定上，严格执行国家政策；加大稽核力度，强化随用人单位参保的刚性约束，做到应保尽保、应收尽收。在参保扩面上，重点做好中小学、幼儿园学生参保。截至2019年底，全市基本医疗保险参保人数3272.08万人，参保覆盖面稳定在95%以上，其中参加职工基本医疗保险人数720.63万人，比上年增加42.32万人，增长6.24%。全年职工基本医疗保险基金收入363.96亿元，同比增长6.99%。二是控制末端节流。探索建立按疾病诊断相关分组（DRG）付费与合理诊疗的激励约束机制，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，提高基金使用效率。支持基层医疗机构建设，推动分级诊疗格局全面形成，逐步改变大医院集中扩张、虹吸基层的现状。三是管好流通降价。国家首次组织药品集中采购和使用试点顺利落地，25个中选药品累计采购量占约定采购量的364%，全年节省医保基金4.9亿元；抗癌药专项采购292个品规药品平均降幅20.48%，年药品费用减少1.25亿元。

（二）关于公共服务亟待改善问题的整改情况。研究起草《重庆市基层卫生事业发展规划（2020—2025年）》，调整基层卫生规划设置，优化基层医疗卫生服务体系结构。修订《重庆市乡镇卫生院等级评审标准》《重庆市社区医院建设标准》。深入实施乡村振兴战略行动计划，加快公共卫生服务基础设施设备配置和环境改造，基层卫生人员培训培养，强化基本公共卫生服务。全面落实政府对公立医院的投入责任，开展二级、三级公立医院绩效考核，促进公立医院加强内部管理，引导公益性回归。加强医疗卫生全行业综合监管 ，引导民营医疗机构与公立医院错位发展，满足多样化健康需求。稳步提高基本医保待遇保障水平，减轻患者自付费用负担，提高群众的认可度和获得感。

（三）关于“医疗医药行业行为不够规范”问题的整改情况。一是推进药品招标采购制度改革。研究制订《重庆市药品交易采购工作实施意见》和《重庆市药品交易采购实施细则》，着力解决挂网价与采购价、采购价与支付限价倒挂等问题。二是强化药品保供稳价监测监管。落实国家药品价格管理有关规定，建立药品价格和供应异常变动监测预警机制，对于存在价格涨幅或频次异常、配送不良等情况的药品，综合运用成本调查、函询约谈、暂停挂网等措施，坚决予以约束。三是强化监督检查。积极推进市级抽查、片区联组交叉检查、飞行检查，全面开展打击欺诈骗保专项整治。2020年1—4月检查定点医药机构10581家，追回医保基金本金4124.06万元，处违约金7240.86万元；暂停医保支付54家，解除医保协议273家，移交司法机关4家，媒体点名公开通报99件典型案例。2019年4月起，市卫生健康委会同市医保局等8部门开展了为期1年的医疗乱象专项整治行动，严厉打击“医师挂证”“无证行医”“欺诈骗保”“违规收费”等违法违规行为，查处各类违法违规行为1901起，罚款1054.43万元，暂停执业18人，吊销医疗机构执业许可证或停业整顿8家。

（四）关于“医保改革亟需深化”问题的整改情况。一是认真落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定我市贯彻实施方案，推动我市医疗保障制度更加成熟、更加定型。二是将健全基金监管体系纳入2020年市政府工作目标任务，组建监管机构，充实监管人员，切实解决有机构、有力量、有手段监管的问题。三是积极探索基金监管“两试点一示范”（基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点）工作，加快医保信息平台建设，依托国家智慧医保实验室和市智慧医保研究中心，开展“互联网+”视频监控、人脸识别等现代化技术手段在监管领域的应用。

二、工作建议贯彻落实情况

（一）关于进一步强化统筹协调。一是建立医保体制改革、卫生体制改革和药品流通体制改革联动机制。健全医改工作领导机制，市委全面深化改革委员会下设医改专项小组，与市医改领导小组合并运行，由市长任组长，常务副市长和分管副市长任副组长，23个市级部门为成员单位。定期召开市医改专项小组会议，研究重要医改方案、重点改革任务推进，协调解决改革推进中存在的困难和问题。二是健全改革攻坚机制。重大改革任务实行相关市级部门集中办公，共同制定改革方案，做到政策配套、措施联动、同步实施，增强改革的系统性、整体性和协同性。三是深入开展医保政策宣传。与主流媒体密切合作，多角度立体宣传，保障公众知情权、监督权。广泛开展“医保政策进万家”宣传活动，在基层办事大厅、村（社区）、医疗机构、市民广场等地重点宣传，提高宣传覆盖面。强化医保经办人员培训，面对面精准宣传，打造“医保随时在您身边”服务品牌。

（二）关于进一步提升医保服务水平。一是积极提升服务效率。持续开展“减证便民”工作，进一步精简办事流程，彻底清除无谓证明。推行综合柜员制，整合服务环节，实现一次提交、一次性办理、一站式服务。推广主动服务、上门服务、应急服务，畅通绿色服务通道。创新服务方式，鼓励探索承诺式办理、容缺式受理。拓宽线下业务线上办理渠道，加强线上经办服务宣传，提高群众知晓率和使用率。二是加快推进标准化建设。进一步梳理医疗保障政务服务事项，制定全市统一的政务服务事项清单、工作规程。加强经办服务大厅建设，统一全市自助服务设备的配置等。扎实开展行风建设，定期或不定期检查、专项督查，引进第三方机构进行专项评价。三是推进分级诊疗落地。扩大区县域医共体“三通”建设试点范围，对试点区县实行以医共体为单位的总额付费，建立“结余留用、合理超支分担”机制。发挥价格、医保对分级诊疗的杠杆和引导作用，在核定医保总额时向基层医疗卫生机构倾斜，落实基层医疗卫生机构绩效工资政策，完善家庭医生签约服务项目价格、医保支付和绩效分配等政策，调动基层医务人员积极性。制定“互联网+”医疗服务项目价格和支付政策，积极开展“互联网+医疗健康”服务，继续做好远程诊疗服务和医师多点执业工作，促进优质医疗服务资源下沉。四是坚决打赢医保扶贫攻坚战。出台《关于积极应对新冠肺炎疫情确保如期高质量打赢医保扶贫攻坚战的通知》，确保医保扶贫不因疫情受到影响。在确保公平和应保尽保基础上精准施策，对特殊困难群众探索实施“发点球”式医疗救助和医药费豁免政策。

（三）关于进一步加大医保监管力度。一是推进基金监管体系建设。《重庆市医保基金监督管理办法》纳入2020年市政府规章审议项目，制定《重庆市严重违规定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保人员“黑名单”制度》《重庆市定点医疗机构医保医师管理办法》等规范性文件，建立完善川渝合作监管机制，综合运用协议管理、行政处罚、司法监察、追责问责、第三方监管等手段，重拳严打欺诈骗保。二是强化监管力量。积极推动筹建“医疗保障基金监督与反欺诈中心”。通过购买服务方式，对全市二级及以下部分医疗机构开展现场核查。三是推进智能监控示范点建设。结合国家医保局信息化建设总体规划，实施大数据实时动态智能监控，全面推进我市医保基金监管信息化建设。

（四）关于进一步推进医保制度落实落地。一是全面实施医疗保障预算绩效管理。制定《全面实施预算绩效管理的实施意见》《重庆市医疗保险基金预算绩效评价工作方案》等绩效管理办法，组建医疗保障科研团队，开展医保事业发展年度统计分析、基金运行绩效分析，为我市医保基金使用科学决策和精细化管理提供专业化、系统化的支持。二是推进国家医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费标准落地。严格按照国家医保局要求模拟运行，同步监测评估实施效果，试出效果、总结经验。推进点数法等支付方式，对单个医院的简单总额控制转为对整个统筹地区的预算管理，促进医院通过增加和改善医疗服务“挣点数”获得收入，减少医保部门“切蛋糕”的空间。三是扩大“4+7”试点改革成效。建立常态化的国家组织药品集中采购机制；创新我市药品、耗材集中带量采购工作，探索由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款；以成渝地区双城经济圈建设为重大机遇，加强与周边省市合作，积极探索开展区域联盟高值医用耗材采购等共建共享试点工作。四是进一步优化职工医保统账模式，扩展和完善个人账户功能。按照国家部署，探索职工医保个人账户制度向门诊统筹报销制度过渡的体制机制，盘活医保基金中个人账户累计结余资金。

下一步，我们要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深化落实习近平总书记对重庆提出的“两点”定位、“两地”“两高”目标、发挥“三个作用”和营造良好政治生态的重要指示要求，紧紧围绕推动成渝地区双城经济圈建设的重大战略部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”，全力推动我市医疗保障事业高质量发展。

特此报告。