重庆市人大社会建设委员会

关于我市基本医疗保险工作情况的调研报告

（2019年11月28日在市五届人大常委会第十三次会议上）

市人大常委会： 

党的十八大以来，党中央、国务院高度重视民生建设，对基本医疗保险（以下简称基本医保）工作作出了一系列重大决策部署。为深入推进贯彻落实，市人大常委会决定听取和审议市政府关于基本医保工作情况的报告。继2018年开展调查研究之后，今年又成立调研组，在市人大常委会副主任刘学普带领下，先后听取市政府及市医疗保障局（以下简称医保局）、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委员会等11个部门的汇报，先后赴沙坪坝、南川、涪陵区实地调研，走访医疗卫生机构、药品生产企业、药品流通企业，与相关单位负责人、基层医保经办人员、患者代表进行座谈，听取了意见建议。同时，委托涪陵、江津、垫江等区县人大常委会对本区域基本医保工作情况进行了调研。现将调研情况报告如下。

一、基本成效

近年来，在市委坚强领导下，市政府坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”工作目标，不断完善基本医保制度，努力克服新组建医保局面临的困难，不断推进各项改革，全市基本医保工作运行平稳，取得了新的成效。截至2019年10月，全市基本医保参保3260.64万人，参保率保持在95%以上，基本实现了应保尽保、全民参保。

（一）医保统筹整合全面实现

按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针，着力完善更加公平更可持续的基本医保制度，实现制度城乡统筹、基金市级统筹、经办资源整合统筹。

一是实现制度城乡统筹。2009年，在全国率先完成城乡居民医保制度一体化；2013年，城乡居民大病保险制度全面施行；2017年，按国家试点要求完成生育保险和城镇职工医保合并实施。

二是实现基金市级统筹。完成城镇职工医保、城乡居民医保基金市级统筹，实现全市医保参保政策、就医管理、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程“六统一”。

三是实现经办资源整合统筹。2016年初，全市各类社保经办机构全部实现“五险整合”，机构名称、职能职责、业务流程全市统一。2018年10月以来，市、区县两级建立医保局，对基本医保进行统一管理。

（二）医保待遇水平稳步提升

一是参保补助标准稳步提高。居民医保补助标准从2016年人均每年420元提高到2018年人均每年490元。2018年财政共拨付资金128亿元，占居民医保当年筹资总额的70%，财政补助与个人缴费比为2.3:1。2019年，居民医保补助标准提高到人均每年520元，财政拨付资金133亿元。

二是报销比例实现合理调增。职工医保在职人员在一、二、三级医疗机构住院政策报销比例分别达到90%、87%和85%，退休人员达到95%；居民医保一档参保人员在一、二、三级医疗机构住院政策报销比例分别达到80%、60%和40%，二档在此基础上增加5个百分点。2019年9月起，降低城乡居民大病保险起付线，提高报销比例；扩大特殊疾病门诊病种和慢性病保障范围，职工医保和居民医保门诊特病统筹基金支付病种分别达到23类和28类。落实基层首诊制度，在报销比例上适当向一级及以下医疗机构倾斜。

三是医保服务工作明显改进。推进医保“一站式”服务，完善“一站式”结算平台综合功能，建立市、区县、乡镇、村（社区）四级医保服务体系，参保人员在本市行政区域内看病买药可刷卡即时结算。推进异地就医即时结算，2017年9月，职工医保、居民医保全面实现跨省异地联网直接结算，覆盖全市所有区县和医院。目前，我市接入全国异地结算平台医疗机构608家，已取消异地就医需要就医地盖章等手续，备案登记“全渝通办”。云、贵、川、藏、渝跨省门诊直接结算有序启动。截至2019年10月，异地就医基金支付11.95亿元。

四是医保扶贫政策有效实施。落实习近平总书记在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上重要讲话精神，制定《重庆市医疗保障系统解决“两不愁三保障”突出问题工作方案》。建立农村建档立卡贫困人口医疗保障动态监测机制和市、区县两级参保台账，确保农村建档立卡贫困人口“应保尽保、应助尽助”。对农村贫困人口实施“两升两降一取消一拓展”倾斜性政策。2019年1—9月，全市贫困人口累计报销医疗费用35.24亿元。

（三）医保基金监管逐步强化

一是构建基金监管制度。切实保障医保基金安全，鼓励社会举报欺诈骗保行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，2019年6月，市政府办公厅印发《关于进一步加强医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗保行为的通知》，2019年7月，市医保局、市财政局制定《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为投诉举报管理办法》《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，基金监管制度逐步完善。

二是明确基金监管职责。按照《重庆市机构改革方案》，新组建的医保行政管理部门负有拟定并实施医保基金管理监督办法，建立健全医保基金安全防控机制的职责，为医保基金监管奠定了基础。市医保局成立以来，制定《医疗保障基金监管市级抽查工作方案》，分片区对全市定点医药机构进行复查，各区县之间交叉检查。按照国家要求，对重点违法线索或案件，采取多部门、多专业的定点“飞行检查”。

三是基金监管有新的成效。组织医保、卫生健康、公安、药监等多部门，联合开展打击欺诈骗保专项行动。今年1—10月，全市共检查定点医药机构41723家次，追回医保基金1.06亿元，处罚金2.6亿元，暂停医保服务877家，解除协议312家（见表1）。其中，对南岸区学府医院的违法行为移交司法处理，并作为典型案例在南岸区开展“以案四改”试点。

（四）医保改革稳步推进

一是开展医保支付方式改革。2018年，市政府出台《重庆市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，实行以总额预付为主，单病种结算、按人头付费和床日付费、门诊定额包干和门诊统筹报销等相结合的多元复合型医保支付方式。在全市范围全面实施100个单病种收付费改革，开展按疾病诊断相关分组付费改革试点。

二是实施药品谈判和集中带量采购。2019年3月，启动国家组织药品集中采购和使用试点。全面落实药品采购“两票制”，在全国率先开展“两票制”电子监管。53个国家谈判药品（含25个抗癌药）纳入医保报销。推进抗癌药专项集中采购工作，完成国家14种谈判抗癌药调税降价政策落地。对新上市药品由市场定价，并按照一定标准确定医保支付限额。

三是推进公立医院综合改革。推动“三医”联动，实施医疗行业综合监管，取消医用耗材加成，动态调整医疗服务价格，开展绩效考核。落实财政投入责任，市、区县两级财政对公立医院取消药品加成减少的合理收入实行补偿，公立医院的公益性功能得以进一步实现。

二、主要问题及原因

尽管我市基本医保工作取得了一定成绩，但与党中央、国务院决策部署和人民群众期盼还有一定差距，需要不断改进和完善。

（一）医保基金平衡压力不断增大

一是基金收入增长空间有限。目前，我市基本医保已基本实现全覆盖，参保再扩面有限，基金增收空间缩小。部分群体受收入限制不愿参保，有的外出务工人员已在外地参保。部分企业生产经营困难，缴费能力减弱，缴费基数不实。有的小微企业员工数量少、流动性大、劳动关系建立不规范，很难保证参保的连续性，基金扩面征缴难度大。

二是基金支出增速较快。2015—2018年，全市医保基金总支出年均增幅11.93%，其中职工医保和居民医保总支出年均增幅分别为10.79%、13.99%。在参保人员医疗需求升级、医药价格上涨、医疗费用持续增加的情况下，医保基金支撑能力下降。政策性支出增多，加大了基金支付压力。以2017年为例，医保基金为公立医院改革、健康扶贫工程、实施二孩政策分别增加支出28亿元、1亿元、8.3亿元。人口老龄化也导致医保支出费用进一步增加，未来医保基金收支平衡压力剧增。此外，医保个人账户资金沉淀较多、使用效益较低，也影响了医保基金的共济能力。由于种种因素，城镇职工医保统筹基金当期缺口达11.94亿元，部分区县出现统筹基金当期收不抵支，面临“穿底”风险。

（二）医保公共服务亟待改善

一是医疗资源分布不合理。城乡之间和其他不同区域、不同级别的医疗机构之间，医疗资源配置、医疗服务质量差距较大。基层医疗机构尤其是农村医疗机构的总体服务能力较弱，医务人员和设施条件难以满足患者需求，一定程度上影响了基层就诊率（见表2和图1）。政府对公立医院的投入仍有不足，公立医院自身建设、管理及公益性作用还需强化。少数民营医疗机构规模偏小、条件简陋、设施及管理落后。

二是医保待遇水平还有差距。医保实际报销比例不高，患者自费比例仍然较大，群众对基本医保的认可度和获得感不够高。2015—2018年，职工医保住院实际报销比例由75.64%降至73.87%，呈逐年下降趋势；居民医保住院实际报销比例由47.08%降至42.5%，整体呈下降趋势。

（三）医疗医药行业行为不够规范

一是医保违规行为较为普遍。一些医疗机构对医保患者过度检查、过度医疗，存在“小病大治、大病久治”现象。有的医院利用过度检查的方法创收，或不承认同级医院的检查结果进行重复检查，对单一病症患者做全身检查；有的给患者“开大处方”“用贵的药”。这既增加了患者的负担，也徒增医保费用。

二是药价虚高和部分低价药短缺的现象并存。药品流通领域交易成本过高，使药品价格虚高。有的药企将流通成本前置，提高出厂价格，药品购销价格并无明显降低。有的药企在低价药限价后，生产利润空间小，总产量下降，出现药品短缺现象。药品交易所的药品价格发现功能不足，网上议价能力较弱，部分药品线上采购价格甚至高于药房零售价。部分医保药品支付价格低于医疗机构采购价，存在价格倒挂问题。

三是欺诈骗保行为时有发生。全市定点医疗机构点多面广，加之医疗领域专业性强，欺诈骗保行为多样化、专业化、隐蔽化，监管难度较大。少数医疗机构采取诱导参保人员住院、虚记或多记医疗服务费用等行为来骗取医保基金，或让病人分解住院、挂床住院、虚构医疗，甚至出现“病人是演的、诊断是假的、病房是空的”等欺诈骗保现象。如南岸、渝北、开州等地的医院骗保案，涉案金额少则数十万元，多则上千万元，直接危及基金安全，社会影响恶劣。

（四）医保改革亟需深化

一是医保基础性作用发挥欠佳。医疗、医保、医药等部门常态化联动机制不健全，对供给端和需求端的相关改革推进乏力，医保在医改中的基础性作用、对医疗行为的激励约束作用有待强化。

二是医保监管力量薄弱。全市各区县尽管组建了专门的医保局，但医保执法监管体系尚未形成，在管理机制、资源配备、执法效率等方面还缺乏保障。医保监管力量比较薄弱，行政监管能力和经办机构稽核管理能力亟待提升。

三是医保信息化建设滞后。医保信息系统尚未与社保信息系统切割，医疗、医保、医药领域单位之间缺乏信息共享，地区之间缺乏统一的信息共享平台，医保管理部门和医疗单位内部缺乏智能化的审核监控系统，在利用大数据手段优化医保服务上还有不小差距。

我市基本医保工作中存在的问题是发展中的问题，必将随着经济社会的发展而逐步解决。解决问题，需要进一步分析问题的存因。导致前述问题的因素是多方面的，主要是：

——对基本医保的认识还有误区。基本医保工作涉及面广，政策制度比较敏感，而且调整变化较快，群众对医保政策了解较少，加之医保经办机构在宣传解读具体政策上有欠缺，点对点、面对面答疑释惑不够，部分参保人员对现行参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等了解不深、理解有误，对自身可享受、已享受的政策实惠缺乏认知，对医保的基础保障性和互助共济性认识不足，影响了基本医保制度的实施。

——“三医”联动改革推进乏力。机构改革、职能整合后，迫切需要医疗、医保、医药三个领域联动改革，并向纵深推进。目前，政策制度衔接、职能优化、信息共享不够，权责一致、统一高效的优势体现不够充分。

——基本医保的公益性与个体利益存在冲突。在基本医保关系中，药品生产企业、药品流通企业、医疗单位、参保人员等是相对独立的利益主体，都会从各自立场出发追求个体利益最大化。在执行政策法律规范时，往往从各自利益出发加以理解和适用，甚至明显违反政策法律规范。

——基本医保规范体系不够完善。改革开放40多年来，我国基本医保规范化建设取得长足发展，形成了法律、法规、规章和其他规范性文件相结合的规范体系。但是，基本医保规范变动大，系统编纂不够；规章和其他规范性文件偏多，法治化程度不高，一些规范刚性不足。《中华人民共和国社会保险法》是涵盖养老、医疗、失业、工伤、生育等各项社会保险的综合性法律，只对缴费、参保、待遇、监管等方面做了一些原则性规定，并未明确医保关系主体的具体权利义务和法律责任。

三、工作建议

基本医保比较复杂，非常重要，必须按照党中央、国务院的统一部署，进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革的经验，结合重庆实际，多管齐下、循序渐进地推动落实。针对调研中发现的问题及存因，综合各方面意见，提出以下建议。

（一）进一步强化统筹协调

一是加大宏观统筹力度。基本医保是关系全民的重大民生工程，必须坚持以人民为中心的发展理念，建立高效有力的医改领导体制和组织推进机制。准确把握政府在基本医保中的责任，强化使命担当。瞄准医疗、医保、医药工作中存在的问题，坚持政府主导、发挥各方作用，严格落实国家医疗保障基本制度、基本政策和基本标准，深入系统研究维护参保人员权益的办法，更好地处理医保各方利益关系，实现更加公平更可持续的发展。

二是加大政策宣传力度。开展“医保政策进万家”宣传活动，将医保政策“交给”群众，及时回应社会关切，合理引导社会预期，消除群众对基本医保的认识误区，增进全民对医保政策的理解和认同。利用信息技术手段，建设好医保政策信息公开平台，及时发布医保制度基本文件、基本医保药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提升基本医保政策知晓度。在全市开展医保违规、欺诈骗保案例事例警示教育，实现处理一例、威慑一群、教育一片。

三是加大联动协同力度。重视对公共卫生服务体系与基本医保制度的有效衔接，统筹推进 “三医”联动改革，实现统筹规划、资源整合。突出医疗、医保、医药改革的整体性、系统性和协调性，防止机制虚化。优化联动协同制度设计，推动基本医保、大病保险、医疗救助、医保扶贫政策的有机衔接，真正为群众“病有所医”兜住底线。强化医保事前调节，通过支付机制、谈判机制、价格机制和监督机制等实现与医疗、医药的联动。

（二）进一步提升医保服务水平

一是推动基本医保精准化服务。巩固居民医保覆盖面，优先满足群众最基本最迫切的医疗和健康需求，确保医保“保基本”目标的实现和保障的可持续性。整合城乡医保经办资源，大力推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。积极发挥医保政策的调节作用，支持家庭医生签约服务，促进基层首诊。鼓励发展商业医疗保险，满足群众对医保的多元需求。

二是推行医疗保障标准化建设。深入贯彻实施国家标准化战略，完善覆盖医疗保障基金管理、业务经办管理、医药价格和招标采购管理等工作规范。优化快捷高效、方便实用的医疗保障公共服务标准。持续加强医疗、医保、医药系统行风建设，建立医疗保障绩效考核和服务评价标准，探索开展社会满意度评价等活动，促进医疗保障标准化建设。

三是推进分级诊疗落地。加大市级层面对医疗资源的统筹力度，对全市医疗机构进行合理布局和规划。以资源共享和人才下沉为导向，建立医疗资源纵向联合体。理顺政府办医体制，加强医疗行业管理，控制诊疗费不合理增长。研究制定有利于公立医院充分体现公益性作用的具体政策，加大对公立医院基本建设、人才培养等方面的投入力度。推进公立医院薪酬制度改革，合理核定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，并建立动态调整机制和以公益性为导向的绩效考核机制。加大对基层医疗机构的政策支持，全面提升基层医疗机构服务能力。继续搞好医保精准扶贫，确保相关政策真正惠及贫困患者。

（三）进一步加大医保监管力度

一是完善细化监管机制。健全监督举报、诚信管理、责任追究等监管机制，开展全面督查、专项治理、飞行检查，打好监管组合拳。完善“两定机构”退出机制，着力整顿和规范医疗秩序。落实医保医师备案制度和服务考核制度，签订医保医师服务协议，明确医务人员的责任义务，促进医师合理收治、因病施治，控制医保基金不合理支出。探索建立多部门联合的长效监管工作机制，联动开展各类专项检查活动，进一步加大执法力度。强化异地就医监管，堵塞监管漏洞。

二是充实医保监管力量。探索建立全市统一的医保监管执法体系，借鉴北京、上海等地经验，为医保监管工作配备专门力量。发挥医保经办人员的作用，让其参与日常监督。以政府购买服务方式委托社会力量参与监管，建立第三方监管机制。完善医保管理专业技术标准和业务规范，加强监督执法人员培训，提升行政监管和经办管理能力。

三是推进医保智能监管。充分发挥互联网等现代信息技术手段在监管中的作用，推动医保信息化和大数据应用，建好“智慧医保”“互联网+医保”。充分整合医保、公安、民政、卫生健康、市场监管、税务、审计等部门信息资源，实现各部门数据信息互联互通，为政策制定、基金监管以及参保人员掌握医保信息等提供有力支持。优化医保智能审核监控系统功能，强化医疗监管，逐步实现事前提醒、事中控制，及时纠正查处各种违规行为，确保基金安全和有效监管。

（四）进一步推进医保制度落实落地

一是强化基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标。建立基金运行分析和风险预警制度，切实提高基金预算的约束力。按照国家规定标准落实居民医保财政补助资金。

二是推进支付方式改革。全面推行基金总额预算下以按总额控制和按病种、按人头、按床日付费相结合的复合式医保支付方式，落实单病种收付费改革，探索开展按疾病诊断相关分组付费。创新支付方式，通过支付方式改革推进医保精细化管理，实现医疗卫生资源的有效利用，促进医疗机构之间良性竞争。

三是深化药品价格和流通领域改革。全面建立药品和医用耗材集中采购制度，完善药品和医用耗材集中采购机制和以市场为主导的价格形成机制。进一步强化药品保供稳价，加强监测与应对，完善药品采购、配送履约管理等制度规范，保障基层医疗机构尤其是偏远地区基本药物供应，确保基层及偏远地区群众药品可及性得到实现。

四是优化职工医保统账模式。根据国家部署，探索完善个人账户和统筹账户划入比例结构，增强统筹账户支撑能力，研究扩大医保个人账户支出范围，提高基金使用效益，确保基金平稳运行。

同时，基本医保制度改革与发展迫切需要完善法治体系。根据国家立法进程，适时制定我市基本医保地方性法规。通过地方立法，规范医保基金的征收、管理和使用，明确医疗、医药服务机构的权利和义务，规范医疗、医药机构的服务行为，加强对医保基金管理使用中违法违规行为的责任追究，保证基金安全持续运行。

特此报告。