重庆市人民政府

关于全市基本医疗保险工作情况的报告

——2019年11月28日在市五届人大常委会第十三次会议上

市人民政府副市长  屈  谦

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

受市人民政府委托，现将全市基本医疗保险工作情况报告如下：

一、基本情况

截至2019年10月底，全市基本医疗保险参保人数3260.64万人（其中，城镇职工医保710.54万人，城乡居民医保2550.1万人），参保率持续巩固在95%以上；基金总收入444.16亿元，支出373.46亿元，累计结余491.72亿元；我市城镇职工医保在职人员在一、二、三级医疗机构住院政策报销比例分别为90%、87%和85%，退休人员为95%；城乡居民医保一档参保人员在一、二、三级医疗机构住院政策报销比例分别为80%、60%和40%，二档在此基础上增加5个百分点。

二、开展的主要工作

（一）强化组织领导

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。党的十九大作出“全面建成中国特色医疗保障制度”重要部署。习近平总书记在全国卫生与健康大会和中央深改委等会议上作出系列重要指示，强调全面建立中国特色医疗保障制度。李克强总理多次主持召开国务院常务会议研究医疗保障工作。市委、市政府高度重视医疗保障工作，陈敏尔书记、唐良智市长多次作出批示。2018年，市政府成立全市医改专项小组，唐良智市长任组长，把医保工作纳入“三医联动”，在市委全面深化改革委员会领导下，统筹推进全市医疗保障改革工作。

按照中央关于深化党和国家机构改革的决策部署和市委工作要求，市政府整合市人力社保局的基本医疗保险和生育保险职能、原市物价局的药品和医疗服务价格职能、市卫生健康委的药品招标采购职能、市民政局的医疗救助职能，组建市医保局，2018年10月正式挂牌。截至2019年4月，全市38个区县（自治县，以下简称区县）医保局全部挂牌成立，相关部门职能划转和人员转隶全面完成，进一步理顺医疗保障管理体制机制。

（二）完善政策体系

近年来，我市利用全国统筹城乡综合配套改革试验区等优势，在国家相关部委支持下，积极探索，先行先试，相关工作取得积极成效。

一是构建多层次保障体系。2000年建立城镇职工医疗保险制度和城镇职工大额互助医疗保险制度。2003年建立新型农村合作医疗制度。2007年开展城乡居民合作医保制度试点。2009年将“新农合”整合入“城乡居民”医保，建立城乡制度一体化的城乡居民医保制度。2013年全面施行城乡居民大病保险制度。2017年7月起按国家试点要求完成生育保险和城镇职工医保合并实施。截至目前，我市基本医疗保险待遇水平达到全国平均水平，其中，城镇职工医保待遇处于全国中上水平。

二是深化市级统筹。全市城镇职工医保、城乡居民医保参保政策、就医管理、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程“六统一”。建立医保基金市级统筹制度，增强抗风险能力。建立完善“基金上收、服务下沉、责任分担”机制，对区县政府医保管理工作实行预算考核。

三是推动制度间无缝衔接。出台《重庆市流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，明确城镇职工医保和城乡居民医保的缴费年限折算办法，实现参保人员在两种制度间无障碍转移衔接。

（三）精准实施医保扶贫

一是制定医保扶贫实施方案。全面贯彻落实习近平总书记在重庆主持召开的解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上重要讲话精神，对标国家要求，制定《重庆市医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》《重庆市医疗保障系统解决“两不愁三保障”突出问题工作方案》，把基本医疗保障各项标准和工作措施落实落细，确保困难群众“看得上病、看得起病、看得好病”。

二是建立台账。建立农村建档立卡贫困人口医疗保障动态监测机制和市、区县两级参保台账，组织参保信息采集工作，逐村逐户开展贫困识别，摸清摸实贫困人口底数，强化与扶贫、民政等部门信息比对，实现动态调整管理，提高识别准确率，确保农村建档立卡贫困人口“应保尽保、应助尽助”。 

三是落实政策。实施“两升两降一取消一拓展”倾斜性政策，农村贫困人口在本区县内区县级医院住院费用基本医保报销比例提高10个百分点，报销起付线降低50%；农村贫困人口大病保险报销范围自付费用在起付标准以上的报销比例提高5个百分点，农村贫困人口大病保险起付标准降低50%；取消农村贫困人口大病保险年度报销限额；健康扶贫保障对象扩大到城乡低保、特困人员、孤儿和已纳入医疗救助中的城乡1—2级重度残疾人。

（四）强化基金监管

一是完善基金监管制度。2017年以来，连续出台了《重庆市人民政府办公厅关于进一步加强医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗保行为的通知》《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为投诉举报管理办法》《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》等文件，基金监管制度不断完善。

二是加大监督检查力度。医保、卫生健康、公安、药监等部门持续联合开展打击欺诈骗保专项行动。各区县定点医药机构现场检查基本实现全覆盖；相关部门分片区对全市定点医药机构进行复查，各区县之间交叉检查；对重点违法线索或案件采取多部门、多专业的定点飞行检查。开通举报热线，建立奖励制度，鼓励群众举报欺诈骗保行为。初步形成全社会参与的监管高压震慑态势。

三是严肃处理违规行为。截至2019年10月底，共组织检查定点医药机构41723家次，暂停医保服务877家，解除定点协议312家，行政及协议处罚6074家，追回违规医保基金1.06亿元，处罚金2.6亿元；奖励举报欺诈骗保案件113人，发放奖励金11.9万元。其中，对南岸区学府医院骗取医保资金违法行为及时移交司法机关处理，追回医保基金1429万元，处罚金额7146万元，并作为典型案例在南岸区医疗卫生领域开展“以案四改”（以案改治理、以案改监管、以案改制度、以案改作风）试点。

（五）统筹推进改革

改革是推动经济社会发展的“关键一招”，是解决医疗保障难题、推进医疗保障事业发展的“金钥匙”。面对繁重的改革任务，市政府坚持把稳方向、突出实效、全力攻坚，通过改革有效解决群众关注的问题，持续增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

一是深化医保支付方式改革。健全完善以总额控制付费为主，单病种结算、按人头付费和精神病按床日付费、择期手术术前门诊检查费用报销等相结合的复合型医保付费方式。目前我市已对100个单病种实施“包干付费”定额结算，精神病住院按床日付费。在15家医院对30个病种开展择期手术术前门诊检查费用医保报销试点。按疾病诊断相关分组付费、三级医院日间手术、医疗共同体医保总额预算下的总额控制管理办法等试点稳步推进。

二是推进医疗价格改革。启动高值医用耗材专项治理，规范医疗服务行为，解决价格虚高、过度使用等群众反映强烈问题。今年底前将全面推行取消耗材加成，按照“腾空间、调结构、保衔接”思路，重点调整更能体现医务人员劳务价值的1842项手术类医疗服务项目价格。同步谋划开展统一耗材分类与编码、建立价格监测和集中采购平台、建立医保准入制度、完善分类集中采购办法、医保支付政策配套、医院服务行为管理等工作。

三是推进药品谈判和带量采购落地。按照国家部署，分两批次将53种国家谈判药品纳入我市医保药品目录乙类范围，国家14种谈判抗癌药调税降价政策落地。推进我市抗癌药专项集中采购工作，292个品规药品实现降价，平均降幅20.48%，最高降幅69.39%，预计每年可减少药品费用1.25亿元。自2019年3月20日启动实施国家组织药品集中采购和使用试点以来，25个中选药品累计采购量占约定采购量比例平均达到296%，预计可节省医保基金4.9亿元。

四是推进异地就医即时结算。按照国家要求，2017年2月实现城镇职工医保全国跨省异地联网直接结算，2017年9月覆盖范围从城镇职工医保拓展到城乡居民医保，实现全市所有区县和所有三级医院全覆盖。目前，我市接入全国异地结算平台医疗机构608家，已取消异地就医需要就医地盖章等手续，备案登记“全渝通办”。云、贵、川、藏、渝跨省门诊直接结算有序启动。

五是开展长期护理保险制度试点。按照国家要求，出台《重庆市长期护理保险经办规程》及补充政策文件，遵照“先职工、后居民、先试点、后推开”原则，于2018年12月起在大渡口、巴南、垫江、石柱4个区县开展试点。截至目前，试点区县共有47.7万人参保，923人申请失能评定，通过重度失能评定788人，评定通过人员从次月起享受最高1550元/月的护理补助。

（六）提升服务能力

一是健全服务平台。依托近年来建成的600余个乡镇（街道）社会保障服务所，打造市、区县、镇街、村（社区）四级医保服务体系，进一步提升服务群众能力。积极精简医保报销办事流程，探索建立医保经办服务标准体系，加快推进统一的公共服务平台建设，努力实现基本医保业务“全渝通办”。

二是加强信息化建设。强化医保大数据智能分析应用，实施“智慧医保”重点工程，支持“互联网+医疗”，依托“智博会”展示医保应用新场景、新模式，开发建立公开、透明的信息平台。

三是优化服务方式。将基本医保、大病保险（大额医疗）、医疗救助、公务员医疗补助等通过医保结算平台实现“一站式”结算。加强政务信息公开，突出宣传引导，提升群众政策知晓率。全面推广电话、网络、APP等多种异地就医备案方式。

三、存在的主要问题

近年来，我市医保制度逐步发展完善，基本形成城乡统筹、覆盖全民的医保制度体系，保障水平稳步提高，医保管理服务水平明显提升，但也存在一些问题。

（一）基金增收压力大。参保人员结构性矛盾突出，截至2018年底，全市城镇职工医保参保人数为678.3万人（四川仅成都一市就有800余万人），占基本医保参保总人数的20.8%，比全国平均水平低近3个百分点；其中，困难企业职工、单双解人员、破产国企退休人员和国企大龄下岗职工等享受保费减缴政策人员达216.53万人，占31.9%。退休人员医保待遇与用人单位缴费脱钩减收9亿元。基金收入结构性失衡，近3年，我市每100元的基本医保基金收入中，个人账户与统筹基金平均收入占比分别为53%、47 %，而支出占比分别为47%、53%，个人账户结余占基金累计结余达75%，却不具备社会共济功能，不能作为统筹基金调剂使用。全市城镇职工医保基金可支付月数全国最低（我市为5.45个月，国家规定基金累计结余合理区间为6—9个月），部分区县统筹基金当期收不抵支。

（二）政策因素叠加加剧基金支出压力。2012年全市基本医疗保险市级统筹以来，城镇职工医保为参保企业降费减负累计达144.24亿元。公立医院取消药品加成、医疗服务项目价格调整等改革落地，城镇职工医保基金每年承担改革成本超28亿元。自2017年生育保险和城镇职工医保合并以来，城镇职工医保基金每年承担生育保险基金赤字约8亿元。国有破产企业退休人员和国有企业大龄下岗职工余命医疗费提取累计缺口已达92.77亿元。老龄化及疾病谱变化导致基金刚性支出增加，且我市老龄化程度西部第一（退休人员年人均就诊次数、年人均医疗费用分别是在职人员的8.3倍和6.5倍），基金支出压力更大。按照国家要求，我市健康扶贫政策将逐步整合，相关兜底保障预计增加支出约20亿元。下一步，随着居民“两病”纳入门诊用药保障、取消公立医院医用耗材加成、新版国家医保目录实施等政策落地，还会进一步增加基金支出。

（三）基金使用绩效有待提高。医保基金监管点多、线长、面广，当前仍以事后监管为主，缺乏事前、事中监管手段，绩效管理难以深入到末端，跑冒滴漏现象时有发生。近年来，为满足群众就医需求，我市基本医保住院率较高，2018年，全市城镇职工医保住院率为25.2%，高于全国平均水平6.9个百分点；城乡居民医保住院率为19.7%，高于全国平均水平4.5个百分点。部分医疗机构过度治疗、过度检查、门诊住院化等违规现象仍不同程度存在，个别病种缺乏临床路径规定，缺乏违规刚性判断标准，监管挑战越来越大。加之医保基金违规违法行为多样化，具有较强的技术性和隐秘性，监管手段和监管能力有待提升。

四、下一步工作打算

市政府将全面贯彻落实习近平总书记视察重庆重要讲话精神，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，在市委的坚强领导和市人大常委会的监督指导下，坚持从全局谋划一域、以一域服务全局，切实提升我市参保群众医疗保障获得感。

（一）树立法治思维。坚持依法行政，提升运用法治思维及法治方式深化改革、化解矛盾、推动发展、维护稳定的能力。推动制定《重庆市医疗保障条例》《重庆市医疗保障基金监督管理办法》，修订《重庆市职工生育保险暂行办法》（重庆市人民政府令第181号），完善医疗保障领域立法及地方性法规，实现以良法促进发展、保障善治。

（二）坚持问题导向。充分发挥医改领导小组作用，严格落实国家政策要求，严守基本保障定位，聚焦基本医疗需求，尽力而为，量力而行，健全完善统一的城乡居民医保制度、大病保险和医疗救助制度，巩固多层次保障体系。针对医保信息化建设滞后问题，全力破除信息孤岛，打破信息壁垒，推动医保信息化平台建设，为实现医保治理体系和绩效管理现代化建立坚实基础；针对看病难、看病贵问题，扎实抓好医保扶贫、药品及耗材集中带量采购、医疗服务价格改革、取消公立医院医用耗材加成等工作，切实推动药品降价，减轻参保群众看病就医负担；针对医保基金使用绩效欠佳等问题，持续深化医保支付方式改革、大力推进按疾病诊断相关分组付费等改革，促进医保绩效管理提质增效。

（三）强化监督检查。深入贯彻落实习近平总书记有关医保基金监管的重要批示精神，学习先进省市医保基金监管队伍建设经验，强化基金监管。深入开展打击欺诈骗保“百日攻坚”行动，持续巩固震慑高压态势。联合市纪委监委围绕“以案改监管”，从专项治理、总额指标分配、医用耗材集中采购等5个方面在南岸区开展“以案四改”试点，及时总结经验并在全市推广。发挥举报奖励制度威力，健全完善基金监管长效机制和多部门联动监管机制。强化异地就医监管，堵塞监管漏洞。用好协议管理制度，定期公布医保黑名单，及时惩戒违规行为，涉及违法的及时移送司法机关。

以上报告，请予审议。