重庆市医疗保障局关于

市六届人大一次会议第0207号建议办理

情况的答复函

一、建议所述问题的基本情况

（一）关于协议管理和行政处罚边界不清问题。

一直以来，行政监管和协议管理相结合是开展医疗保障基金监管工作的主要方式。2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）公布施行前，行政监管主要依据《社会保险法》《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市人民政府令第231号），对上述法律法规明确的、属于欺诈骗保性质的违法违规行为进行行政处罚，对上述法律法规未明确、不属于欺诈骗保性质但违反了医疗保障基金使用相关规定的违规违约行为，主要依据医疗保障服务协议（以下简称协议）进行协议处理。2021年5月1日《条例》公布施行后，《条例》作为医疗保障基金监管领域的最高行政法规，对各种性质、类型的违规使用医疗保障基金行为及相应法律责任均进行了明确。我市在规范行政监管行为的同时，也在根据《条例》对《协议》文本进行修订

（二）关于行政处罚自由裁量权的问题。

2022年，为进一步健全我市医疗保障基金监管制度体系，规范医疗保障行政执法行为，我局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医疗保障发〔2021〕35号）、《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（渝府令〔2010〕第238号）等法律法规，起草了《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施办法（暂行）》（含裁量基准）等文件征求意见稿。起草过程中，充分征求了基层定点医药机构的意见。由于《重庆市规范行政处罚裁量权办法》新修订版（渝府令〔2022〕第355号）从今年3月起施行，目前正根据新修订版对征求意见稿进行进一步修订完善。

二、下一步工作打算

（一）尽快完成新版医疗保障服务协议修订工作。

我局已启动了优化全市医保服务协议的修改制定工作，现已成稿，拟在进一步征求各方意见并进一步修改完善后印发实施。

（二）尽快制定重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施办法（暂行）及裁量基准。

按照新修订的《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（渝府令〔2022〕355号）加快组织对《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施办法（暂行）》及裁量基准进行修订完善和印发实施，进一步规范我市医疗保障基金监管行政执法行为。