关于做好医保基金协议管理和行政处罚有效衔接的建议

 

在《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令，以下简称《条例》）实施前，我国医疗保障基金监管主要采用协议管理的模式。《条例》自2021年5月1日实施后，医保基金监管步入协议管理和行政管理并行的双管理通道，特别是《条例》的实施，为打击欺诈骗保、维护基金安全提供了坚实的法冶保障，实施一年多来医保基金监管成效显著。但是在实施过程中，也暴露出协议管理和行政处罚边界不清等问题，急需推进基金监管协议管理和行政处罚的有效衔接。

一、二者运行过程中存在的问题

1.协议管理和行政处罚的边界不清。定点机构同一情形（性质）的违规违约行为，在《条例》和协议中都有规定，但是处理方式和处理结果却不相同。由于没有明确《条例》和协议谁使用优先，致使执法人员在执法实际中难以选择，不知什么时候适用条例，什么时候适用协议。例如：定点机构分解住院的行为，按协议规定：“责令定点机构改正并退回已由医保基金支付的相关费用，并处以2倍违约金。可视情节暂停医保网络结算（或暂停医保基金支付）1-2个月”。按《条例》规定：“责令定点机构改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务”。可以看出，定点机构分解住院的行为，《条例》比协议处理更轻，对当事人更有利。

2.自由裁量权需进一步细化。对定点机构的违规违约行为，按协议处理的是按固定的倍数，如2倍、3倍等；按《条例》处罚则存在罚款幅度，如处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款，又或处造成损失金额2倍以上5倍以下的罚款。可以看出，《条例》行政处罚自由裁量的空间比较大，虽然国家医保局出台了《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，重庆市也出台了《重庆市行政处罚自由裁量权办法》，但规定过于原则，执法人员在具体的案件中很难准确把握处罚的幅度。

二、推进协议管理和行政处罚有效衔接的建议

1.修订完善协议内容，与《条例》规定相匹配。厘清行政监管与协议管理边界。加强顶层设计，明确行政监管与协议管理的使用场境，充分发挥协议管理的监管效率和行政执法的震慑效果，促进二者有机结合、相互补充、协作监管。

2.进一步规范行政处罚自由裁量权。在国家医保局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》及《重庆市行政处罚自由裁量权办法》的基础上作进一步细化，制定《行政处罚裁量基准》，便于基层执法人员正确行使自由裁量权，避免畸轻畸重，同案不同罚。