关于调整全市医保基金清算办法的建议

 

根据《重庆市财政局重庆市人力资源和社会保障局关于完善城镇职工医疗保险基金清算有关事宜的通知》（渝财社〔2016〕182号）和《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于我市城乡居民合作医疗保险基金实行统收统支管理的通知》（渝人社发〔2016〕34号）规定，职工医保和居民医保医保基金按照“缺口分担、超收节支留存”方式进行清算，即当年度职工医保、居民医保基金实际征收不足征收任务的差额由各区县（自治县）承担。当年度职工医保、居民医保基金实际支出高于支出任务的超支额，以及收支任务收不抵支的缺口额，均由市、区县两级分担，比例分别为：主城区50：50，区域中心城市55：45，其他区县（自治县）60：40。当年度职工医保、居民医保基金实际征收高于征收任务的超收额，实际支出低于基金支出任务的节支额，以及收支任务收大于支的结余额，分别按照50%、60%、50%的比例作为指标留存区县（自治县）。

一、重要性与可行性

（一）现行基金清算办法没有真正体现医保基金全市统筹和互助共济的特性，区县负担较重。主要体现在以下两方面：一是权利与义务不对等。文件中规定：当年度职工医保、居民医保基金实际征收不足征收任务的差额由各区县（自治县）承担。而当年度职工医保、居民医保基金实际征收高于征收任务的超收额，却只按照50%的比例作为指标留存区县（自治县）。二是基金清算口径过于苛刻。既要对基金征收任务完成情况进行清算，又要对支出任务完成情况进行清算，还要对收支任务差额部分进行清算。

（二）现行基金清算办法中“支出任务”清算口径按区县参保人支出计算，存在一定不合理性。一是重庆主城区周边区县和渝西地区受成都、重庆主城区医疗资源的影响，参保人区外就医十分普遍，产生了较多的区外医保基金支出。以大足区为例，2021年，参保人在区内医药机构实际发生医保统筹基金7.95亿元（职工医保1.97亿元，居民医保5.98亿元），参保人在区外就医支出医保统筹基金达1.9亿元（职工医保0.77亿元，居民医保1.13亿元），区外就医基金支出占总支出的19%以上。基金清算时，支出任务按区县参保人支出计算，对区县医保基金和区级财政产生了较大压力，且区外就医本区县也难以进行监督管理，纳入参保地区县考核存在不合理性。

二、工作建议

建议由市医保局、市财政局负责，对全市医保基金清算办法作如下调整：

一是调整征收任务超收额分担比例。将当年度职工医保、居民医保基金实际征收高于征收任务的超收额，按照50%的比例作为指标留存区县（自治县）调整为全部作为指标留存区县（自治县）。二是调整“支出任务”清算计算口径。将当年度职工医保、居民医保支出任务清算口径由按区县参保人支出任务调整为按区县内医药机构支出任务。三是取消收支任务差额清算指标。按照现行政策，市级部门每年都要根据各区县情况制定医保基金征收任务，再根据医保基金征收任务情况确定医保基金支出任务，并下达各区县征收任务数和支出任务数，同时对各区县执行征收任务和支出任务情况进行考核，以确保当年度的基金收支平衡。