关于构建慢性病管理“重庆模式”

助力乡村医疗振兴的建议

 

一、慢性病管理现状

最新流行病学调查研究显示，重庆市级平均糖尿病患病率为10.37%，高血压患病率为31.01%。慢性病死亡人数占总死亡人数的86.6%，慢性病已经成为危害人民健康最主要的公共卫生问题，而糖尿病、高血压又是慢性病中群体最大、危害最多的两种疾病，统称为“两病”。将“两病”预防与治疗的关口前移，势在必行。

党的二十大报告指出：要推进健康中国建设，加强重大慢性病健康管理，把工作重点放在农村和社区，提高基层防病治病和健康管理能力。通过调研发现，在“两病”防治上存在如下问题：（1）优质医疗资源和人才资源相对匮乏且分布不均衡。各级医院医疗服务能力参差不齐，特别是镇（乡）、村尚无专业培训的“两病”医生及护士；（2）医患比严重失衡，传统诊疗模式效率及有效管控率皆低；（3）医疗信息不畅通。医院与医院之间、医院与家庭之间，甚至个体间的信息孤岛，阻碍了精准诊疗和有序管理；（4）糖尿病、高血压及其并发症知识普及、早期预警和早期防治迫在眉睫。

由于“两病”人群非常庞大，只有标准化才能形成规模化，只有规模化才有可能管理所有的“两病”人群。实现“两病”诊疗水平的同质化，是推动医疗资源均等分布、人人享有同等“两病”诊治的先决条件。创新慢性病诊疗管理理念，成为亟需解决的问题。

二、构建慢性病管理“重庆模式”助力乡村医疗振兴

党的十九届五中全会将“脱贫攻坚成果巩固拓展，乡村振兴战略全面推进”纳入“十四五”时期经济社会发展主要目标。要持续做好全市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，守好不发生规模性返贫底线，务必要防止因病致贫、因病返贫，那么，乡村医疗振兴，显得尤为重要。为了更好地做到切实有效、可行可及的健康帮扶，慢性病医共体建设，便应运而生。

医共体建设，重点在于探索“以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡村一体化管理，明确不同等级医院的功能定位和分工职责，构建并完善医防融合体系，有利于实现医疗服务质量同质化，真正让分级诊疗落地，从而达到“重基层”、“强基层”的目标，助力广大人民群众享受基本医疗和基本公共卫生服务的可及性。

根据《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市防治慢性病中长期规划（2017―2025年）的通知》（渝府办发〔2017〕116号）文件精神，按照《云阳县卫生健康委员会关于设置云阳县慢性病管理中心和云阳县医学检验中心的通知》（云卫健发〔2019〕181号）、《云阳县医共体“三通”建设工作实施方案》（云医改〔2020〕1号）、《云阳县医共体医防融合工作实施方案》（云医改办发〔2021〕1号）文件要求，于2019年经云阳县委县政府、县卫健委批准，云阳县慢性病管理中心在云阳县双江人民医院成立，同年加入由上海瑞金医院院长宁光院士创建的国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)，成为MMC云阳中心，并作为云阳县妇儿慢病医共体牵头单位，构建并推广慢性病管理新模式 —“MMC（1+X+N）云阳模式”，依托MMC“互联网+医疗”云平台，以双江人民医院为一个中心，以全县42个乡镇卫生院为支撑，开设“‘糖尿病/高血压’名医工作室”，创建“健康中国·云阳行动”系列糖尿病教育学术活动，开展“云阳名医讲堂”，用教育赋能“两病”健康管理体系，培养壮大乡镇医疗人才队伍。

经过过去三年的云阳实践，实现了慢性病患者在家门口就能得到与省级医院专家同质化的诊疗服务2000余人次。因此，建议把“慢性病管理”当做探路先锋，进一步探索并构建“重庆模式”，助力乡村医疗振兴。具体方案如下：

（一）以市卫健委为牵头单位，设置慢性病管理专项资金。各个区县在县委县政府、县卫健委的领导下，成立县医共体管理委员会，专项建设慢性病管理项目。依托县级公立医院以及部分医防融合建设非常好的中心卫生院，用好县域内的糖尿病、高血压、老年医学、慢病护理、健康管理等方面的专家，共同组建县慢性病医共体质控专家委员会，负责指导、培训、质控、考核全县医疗卫生机构慢性病分级诊疗管理。

（二）打造县慢性病管理中心教育专家团队，建立糖尿病教育学校，开设基层社区医生进修培训班，利用好县内名医、专家，开展名医工作室、名医讲堂，也可以邀请重庆市乃至市外知名专家进行授课与学术交流，努力打造基层医生慢性病管理专业队伍。

（三）组建“全-专-专”融合型家庭医生团队，“全-专-专”指的是：全科医生（公共卫生专业）-基层专科医生（临床医学专业）-县级医院专科专家（相应专科领域专家）。县级医院可以在县卫健委的主导下，与社区及乡镇卫生院合作，构建慢性病管理新体系，组建糖尿病/高血压专病家庭医生服务团队，形成区域内专病医防融合管理模式。建立服务新方式，县级医院负责“技术服务管理”，社区及乡镇卫生院负责“基础服务管理”，分工协作共同提供慢性病管理服务。

（四）借助“互联网＋”云平台组建远程医疗协作网，推动县域内医疗卫生数据互联互通、信息共享、有效联动，提供一体化、连续性医疗卫生服务，建立远程医疗服务关系和双向转诊通道，逐步建成区域性慢性病管理中心。

三、展望未来

慢性病管理“重庆模式”的建设，将成为实实在在解决广大人民群众享受最基本医疗和基本公共卫生的民生工程，为人民群众享有可及性、系统性和连续性的健康提供有力保障，切实助力乡村医疗振兴和健康中国重庆行动。