人口老龄化背景下的重庆市养老服务体系建设研究

市人大社会委课题组

摘要：我国人口老龄化进程加剧的现实，使得养老服务体系建设成为当前社会发展的一个重要任务。在这一背景下，本文以老龄化现象突出的重庆市为研究对象，通过座谈交流、实地探访、问卷调查和文献资料整理等方法，在基于重庆人口老龄化特点的基础上，着重对重庆市养老服务体系发展的概况和存在的主要问题进行了分析归纳，并提出对策建议。

关键词：老龄化 养老服务体系

判断一个国家或地区是否进入老龄化社会有两种通行标准：65岁及以上老年人口数量占总人口比例超过7%，或60岁及以上老年人口比例超过10%。根据国家统计局报告，2000年，我国65岁及以上人口比重达到7.0%，0-14岁人口比重为22.9%，中国开始步入老龄化社会；2018年，我国65岁及以上人口比重达到11.9%，0-14岁人口占比降至16.9%，人口老龄化程度持续加深，从成年型人口年龄结构进入老年型仅用了大约18年时间^[1]。

老龄化进程加剧对我国经济社会发展产生了一定冲击，也使未来如何养老成为社会关注的热点问题。作为党和国家在社会建设领域的任务之一，逐步推动养老服务体系的健全提质势在必行。老龄化也是一个全球性问题，在应对老龄化方面，发达国家通过完善社会福利、调整生育政策等措施已经取得了一定进展，而我国自改革开放以来，虽然经济增长成果令人瞩目，但社会福利和经济增长在长时间内是脱钩的，在世界范围内我国仍处于“低福利增长”阶段^[2]。如今，随着社会化养老需求的增长，如何在保障老年人口基本权益的基础上，提升其生存的尊严和福祉，并维持社会的协调持续发展日益成为愈加重要的社会议题。对此，党和国家高度重视，在“十四五”规划和2035远景目标的建议及规划纲要中提出：要实施积极应对人口老龄化国家战略。重庆市是目前全国老龄化较高的地区之一，深入研究全市养老服务的现状和问题，提出应对之策意义重大。

一、现状：深度老龄化背景下，重庆市养老服务体系基本成型

（一）重庆市人口老龄化形势

1. 人口老龄化程度高

自2000年至今，重庆市人口老龄化进程发展迅速，且始终高于全国水平（图1）。2019年，重庆市常住人口3124.32万人，其中60岁以上老人721.1万人，65岁以上老年人口达到467.4万人，人口老龄化率（65岁以上老年人占人口总量的比重）达到14.96%，即将跨入超老型社会（人口老龄化≧15%）。目前，重庆市人口老龄化程度仅次于辽宁、上海和山东，位居全国第四位、西部。

2. 老年型人口年龄结构不断加剧

老年人口基数大是形成老龄社会的直接原因，人口出生率的持续下降则加剧了老年型人口年龄结构的形成。由图2可知，在2016年二胎政策放开后，全国人口出生率仅经历一年的短暂上升后重回下跌状态。重庆市常住人口出生率在2016年达到峰值后开始降低且历年低于全国平均水平。2019年，我国出生人口1465万人，人口出生率为10.48‰，是2000年至今的最低值，在全国各省市（不包括港澳台地区）中排名第二十位，未能超过全国整体水平。生育下降意味着人口自然增长后继乏力，通过政策调整等措施改善老龄化的预期将很难实现。

3.“未富先老”明显

与发达国家经济与老龄化进程基本同步发展的情形不同，我国经济仍处在发展阶段，人口结构就已经进入老龄化，“未富先老”成为应对老龄化问题时的更大挑战。老年抚养比是指人口中非劳动年龄人口数中老年部分（65岁及以上）对劳动年龄（15-64岁）人口数之比，用以表明每100名劳动年龄人口要负担多少名老年人。根据2020年中国统计年鉴的数据，以各直辖市为例，重庆市经济发展程度相对较低，而老年抚养比却更高（表1），“未富先老”特征尤为明显，加之重庆市劳动力外流较多，出生率偏低，老龄化对经济社会发展带来的压力也更沉重。

表1  2019年不同地区经济与老龄化发展状况比较

（资料来源：各市统计公报等）

地区指标	老年抚养比（%）	人均可支配收入（元）	城镇化率（%）
重庆	22.61	28920.4	66.8
北京	14.66	67755.9	86.6
上海	22.07	69441.6	88.3
天津	15.56	42404.1	83.48

（二）重庆市养老服务发展概况

老龄化进程催生了大量的社会化养老需求，养老服务的发展空间不断扩大，以早期对孤寡贫困老人的兜底性保障为基础，在国家政策规划推动下，养老服务业经过多年发展，覆盖的人群更广，服务内容更加丰富，服务质量也有了一定提升。就重庆市而言，以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系已基本成型。

1.养老服务资金投入持续加大

2020年，重庆市养老服务争取中央投入资金约1亿元，市级投入资金2.2亿元，区县投入资金12.5亿元，社会投入资金约38亿元。对个人的保障方面，建立老年人高龄津贴、高龄困难失能老年人养老护理补贴制度。市级按每人每月200-300元的补助标准，每年为6万余名高龄困难失能老年人发放护理补贴1.5亿元；区县按每人每月25元的补助标准，每年为100万余名高龄老人发放高龄津贴3亿元。建立老年人意外伤害保险制度，累计为全市34.5万名老年人提供意外风险保障金约120亿元。政府面向养老服务机构通过补贴和税费优惠等政策提供了较大力度的支持，对符合条件的机构，给予每张床位5000-10000元的建设补贴，部分区县给予每张床位500-4800元/年的运营补贴，免征养老服务增值税，水电气等价格执行居民价。

2.养老服务设施建设不断加快

重庆市现有养老机构1400多所、养老床位20余万张，街道养老服务中心100余个和社区养老服务站2400多个，社区居养老服务覆盖率达85.5%。在农村地区，实施失能特困人员集中照护工程和乡镇敬老院提档升级工程。2019年以来新增13所失能集中照护机构，改造398家乡镇敬老院，打造16家片区型乡镇敬老院。规划建设800个乡镇养老服务中心、5180个农村互助养老点。

按照《重庆市养老机构管理办法》的规定，重庆市将养老机构准入由设立许可变更为备案登记，备案登记权限全部下放至区县，且可异地办理备案登记业务。政府通过“公建民营”“民建公助”等方式，对养老机构建设、运营社区养老服务中心（站）提供了一定支持。据调查，2020年，重庆市社会资本累计兴办500余家养老机构，并建成市级养老产业聚集区、老年康复辅助器具产业园区、康养旅居示范基地，以及国家级智慧健康养老企业等规模化、连锁化养老机构。

3.养老服务功能配套日益完善

社区养老服务方面，在街道养老服务中心托养区设置20-200张不等的养老服务床位，为社区老年人提供全天候集中照料服务。以社区站点为支撑，支持养老机构开发上门居家服务项目。此外，重庆市探索开展了“时间银行”志愿服务，为散居老人提供邻里互助、定期探访、居家上门、生活照料等服务。依托智慧养老服务大数据平台，统筹线上线下居家养老服务，提供生活照料、康复护理、助餐助浴等居家服务，让老年人在家即可享受个性化养老服务。围绕老年人实际需求，从生活照料、医疗康复、休闲娱乐、人文关怀等方面出发，为社区老年人提供活动场所。2019年以来，重庆市助餐点、养老服务床位和居家上门服务站点数量有明显增长。对社区居家养老服务“三社联动”（以社区为平台、社会组织为载体、社会工作专业人才为支撑）机制的探索，进一步丰富了社区居家养老服务的内容和形态。

医养结合方面，积极探索医中有养、养中有医、医养协作、居家医养等服务模式，培育发展医养结合机构148家。依托自然资源和生态优势，重庆市的养生养老、旅居养老等新业态正在萌芽，老年用品互联网交易中心、康复辅助器具产业基地以及老年智能用品企业等为医养的深度融合也打下了初步基础。

4.养老服务标准化建设稳步推进

重庆市成立养老服务标准化技术委员会，结合服务业组织标准化工作指南，建立包含通用基础标准、服务提供标准、质量控制标准和服务评价改进标准等4个子系统的“重庆市养老领域标准体系构建模型”，并根据该模型提出了养老领域地方标准立项五年规划。

同时，以重庆市第一社会福利院为范例，由职能部门主导，开展了养老服务标准示范创建工作。按照“按标准服务、用标准管理、依标准考核”的原则，先后通过全国首批民政范围管理标准化建设试点验收和国家标准委“社会管理和公共服务标准化—养老服务标准化建设”试点验收。

二、问题：重庆市养老服务体系仍亟待补足和完善

尽管重庆市养老服务体系建设已形成一定规模、取得初步成效，但也暴露出一些亟待解决的问题，其中较突出的是供需不匹配、效益不足、服务能力偏弱、监管缺位等方面。

（一）养老服务供需之间存在矛盾

从服务内容看，生活型服务供给基本能满足老年人的需求，但疾疗服务、心理慰藉等供给远低于老年人的需求。调查显示，虽然绝大多数老年人是以传统的居家养老为主，但为居家养老提供的社会服务种类较少、服务层次较低，服务内容主要集中在家政服务、日常照料等少数项目，专业康复护理、医疗保健、精神慰藉、心理疏导等个性化服务相对缺乏。公共环境和服务设施“不适老”问题突出，制约了老年人的“生活半径”，影响了老年人的幸福感、获得感。重庆市社情民意中心于2020年10月开展的600例针对中老年人的问卷调查中，老人对陪同照顾和基础设施改善的需求也是相对较集中的（图3）。

从服务机构看，城区内设施齐全、功能完善、服务专业、价格合理的养老机构不多，供给能力存在不足，有的养老机构“一床难求”，预约排队已到几年以后。在城市周边和农村地区，一些养老机构设施简陋、配套不全，子女探望和看病就医不便，床位空置率很高，有的甚至高达60%。养老机构存在“一床难求”和床位空置并存的现象。

（二）养老服务政策碎片化明显

养老服务体系建设需要整合土地、医疗、文化、人才、环保等各项要素作为保障，并在产业配套上加以统筹。目前，重庆市仍缺乏对养老服务体系的统筹规划，也未建立成熟的基本养老公共服务清单制度，导致政府在主导养老服务工作的过程中，职能部门分工合作受到阻滞，限制了养老服务发展的总体成效。

由于对居家、社区和机构养老这几种方式的居民实际需求如何，政府分别需要投入多大力度，如何更为合理地分配资源并提高其使用效益等问题需要进一步调查了解，导致出现政策连续性不足、衔接不顺、政策落地效果不佳的情况。据调研反映了解，近年来，中央和地方投入到养老服务中的资金中，有的投入没有达到预期效益，部分养老服务设施闲置，存量资产盘活不足；有的养老津贴、补贴发放审核把关不严，没有把有限的经费投放到真正有需要的老人身上，造成了资源浪费。

（三）养老服务能力总体偏弱

社区居家养老方面，已开展的社区居家养老服务大多仅满足于基本需求，多层次、高质量居家养老服务不足。大部分社区养老服务设施仅作为老年人活动场所，养老服务设施设备配置较少，提供服务项目单一，全市能够提供3项以上服务的社区养老服务机构有1200多家、占比61%，大部分为助餐、助洁等家政服务，康复、护理、购物、文化、教育等项目较少，对老年人的精神慰藉方面更是缺乏。社区养老服务设施使用率不高，部分处于闲置、关闭状态。大部分社区养老服务设施由社区运营，无专职服务人员和管理人员，运营效果不佳。

养老机构监管方面，虽然《重庆市养老机构管理办法》对养老机构的规划建设、机构设立、扶持发展、服务运营及监督管理作出了明确规定，但执行不到位、不规范的现象仍较为常见。由于缺乏以部门联动为合力的综合监管机制，以标准规范为支撑的行业管理机制，以信用为核心的联合惩戒机制，养老机构的层次、服务水准参差不齐，部分养老机构安全不达标情况突出。

人才配备方面，与养老服务的高需求相比较，养老服务人才量和质上都有明显差距。其中，养老护理人员尤其是社区、居家养老护理人员存在的问题最为突出，由于缺少科学清晰的养老护理人员从业标准，从业人员的专业性存在明显欠缺。

医养结合方面，由于医养融合涉及民政、卫生健康、医保等多个职能部门，但在政策衔接、部门协调、资源整合等方面还需要整体推进。例如，医养结合服务标准尚未制定；医养结合机构建设和运营补贴政策实施效果不理想，存在“玻璃门”现象；因医保报销范围和比例的限制，即使养老、医疗床位“近在咫尺”，患病老人也需要来回转换等等。

（四）养老服务城乡差距较大

由于我国长期以来实行城乡二元体制，农村经济社会发展一直落后于城市地区，面临的养老形势也更为严峻。目前，农村有相当一部分低收入老人无力缴纳养老保险，只能享受最低水平的保障，其经济来源主要依赖个人在达到退休年龄后仍继续劳动和子女的支持。受生存环境、收入水平、医疗服务可及性等差距的影响，农村老人的健康状况总体上要弱于城市老人^[3]。而年轻人口外流带来的农村空心化进一步加剧了农村老人特别是留守老人的养老困难。

调研发现，农村家庭和社区的照护力量较弱，由于医疗服务能力、健康管理水平相对较差，困难老人家庭照护问题十分突出。农村养老机构的硬件条件、服务质量也落后于城市，床位空置率较高，且入住对象大多为特困供养人员，为农村其他老年人提供的养老服务支持不明显。此外，养老服务种类匮乏、服务能力弱、服务质量差、服务主体发展不够规范，助餐、助浴、助医等服务明显供给不足。

（五）养老服务发展制度化不足

一方面，重庆市政府在土地供应、税费优惠、人才培养和就业支持等方面提出了一系列优惠政策，并要求各区县结合实际对养老机构建设和运营予以补贴，但推进税收优惠、财政奖补等促进养老产业发展方面的政策力度还不够，很多政策落实的过程中缺乏稳定且行之有效的制度化方式，对市场主体、社会资本的引导和激励作用发挥有限，一定程度上制约了养老服务事业的发展。长期护理保险制度仅在个别区县试点，参保和实际享受待遇人数都很少。试点中也存在筹资责任分担不明确、配套资源不足、商业可持续性有待提升等问题。

另一方面，全国已有北京、江苏、广东、浙江等省市出台了养老服务条例或居家养老服务条例，部分城市也出台了养老服务促进条例，但重庆市尚未形成专门的地方性法规对养老服务作出规范。近年来，重庆市养老服务事业和产业较快发展，涌现出了一些新机制、新经验，也产生了一些新问题，通过地方立法，将其制度化规范化很有必要。在印发的《重庆市人大常委会2021年工作要点》中已经明确，将制定《重庆市养老服务条例》列为了预备项目，有必要加大力度，快速推进，争取条例早日落地生效。

三、建议：以完善养老服务体系为基础，建设适老型社会

由于我国传统文化中家庭和亲情观念的深刻影响，以及多数人收入水平和消费观念的客观限制，充分尊重老年人的情感和社会化需求，以居家为主、社区服务为辅、机构提供多样化服务是当前较为可行的养老服务路线。国家和地方在构建养老服务体系过程中应把握好这一方向，以满足老年人的身心需求为本，合理选择资金投入方向、政策目标与措施。对重庆市来说，可以从以下几方面的建议入手：

（一）树立积极老龄化理念，营造适老的社会环境

2002年，世界卫生组织在第二次老龄问题世界大会上正式提出“积极老龄化”理念，其基本含义是提高老年人的生活质量，为其创造健康、参与、保障(安全)的最佳机会。人口学者认为，老龄化不仅仅是老年人的问题，而是“老年人与其他年龄群体权益平衡的社会协调均衡发展问题”，积极老龄化倡导老年人应当有健康的生活和贡献社会的机会，因而需要全社会参与^[4]，即从产业、生态、人文环境等各方面综合改善，为老年人奠定友好宜居的社会基础。

在实践中，需要广泛开展人口老龄化国情、市情教育，推动老年人权益保障、养老服务相关法律法规和政策的宣传普及，营造全社会尊老敬老、爱老孝老的浓厚氛围。其次，在城乡建设和管理细节中，以更为人性化的方式提升老年人的生活体验，如公共设施设计、医院等机构的服务窗口等，特别是在技术和数字化管理飞速发展的当下，更需从方便所有社会成员尤其是弱势群体的角度考虑，关注老年人群面临的实际困难，创造适应其行为习惯和身心需求的生活环境。

（二）统筹与分类并重，提高养老服务效率

结合重庆市情和养老服务发展实际，科学编制重庆市“十四五”养老服务发展规划，统筹土地、医疗、文化、人才、环保等要素，以解决养老服务问题为核心，加快推动养老事业、产业协同发展。纵观欧美及亚洲的日本、新加坡等发达国家和地区，各国养老服务模式虽然特点不同，但总体上都遵循“以家庭养老为主—发展机构养老—完善社会化养老—发展更为多元化的养老服务体系”这一路径，重点以社区居家养老为基础，通过各种政策措施发挥民营机构和慈善互助组织等服务主体的力量。问卷调查的结果也说明，当前居家养老仍是老年人口的主要选择，如何进一步完善相关服务也将是今后的重心所在。

如果按照经济收入和健康状况分类，老年人口可大致划分为收入自足、贫困、健康良好和失能半失能几类，不同人群所需的服务也存在较大差异，只有对其占比和地区分布有所了解，才能有针对性地开展服务。要深入调研社区居家养老服务需求情况，分析供给与需求的关系，以空巢、留守、失能、重残、计划生育特殊家庭等特殊困难老年人为重点，强化家庭养老支持保障。在农村地区，依托既有设施、人力、基层组织等资源，积极引入社会力量，因地制宜发展农村养老服务。进一步加大财政投入，充分整合脱贫攻坚、乡村振兴、基层基本公共服务功能建设、养老服务体系建设等政策资源，将农村养老纳入乡村振兴总体规划同步推进，科学规划农村养老服务设施建设，完善农村养老服务补贴制度，实现农村失能特困人员集中照护“应护尽护”、特困人员集中供养“应养尽养”、居家特困人员基本养老保障“应保尽保”、失能社会老人基本托养服务“需托尽托”、自理社会老人基本养老需求“有需必应”。

（三）加强管理监督，推动养老产业规范化发展

鉴于目前养老产业野蛮生长尤其是小型养老机构问题层出不穷的现状，政府部门需建立明晰的基本养老公共服务清单，把重点放在特困老年人兜底保障项目、困难老年人养老服务项目等，加强指导监督，优化服务流程，持续推进老年人需求评估、养老服务机构等级评定等工作，实现评估结果与基本养老公共服务供给标准、扶持政策的挂钩。

针对问题相对集中的机构养老领域，按照养老机构管理办法，应由民政部门牵头，支持公办养老机构“公建民营”，鼓励社会力量参与运营管理，增强公办养老机构发展的内在动力和活力。深入开展民办养老机构消防安全达标提升工程、养老院服务质量建设专项行动和养老机构服务质量评估，以其作为政府补贴资助、考核评价养老机构的重要依据，提升社会资本参与养老服务业的积极性。同时由政府部门统筹建立健全养老服务市场准入、质量评估、信息公示、价格管理、行业黑名单、负面清单等制度和市场退出机制，强化养老服务诚信体系建设，促进行业自律和监管，推动养老机构的规范化运营。

（四）提升服务配套，提升养老服务质量

首先，不断完善居家和社区养老服务内容及配套措施。建立完善区县、镇街、城乡社区三级养老服务网络。深入推进“社区嵌入式”养老，学习上海的发展经验，构建15分钟养老服务圈。推进养老机构的居家照护、助餐、助浴、康复护理等专业化服务延伸到居家老年人。推广居家社区养老服务“三社联动”机制和政府购买社区养老服务制度。实施老年人居家和社区“适老化”改造工程如老旧住宅加装电梯等，为老年人提供安全、舒适、便利的社区环境。

其次，在政府主导下，推进医养结合机构差异化发展，进一步明确“医办养”和“养办医”机构的服务定位，优化审批机制，强化综合管理。支持“医办养”机构以服务失能（失智）老年人为重点，重点提供疾病诊治、康复护理、安宁疗护等服务；支持“养办医”机构以服务自理、轻度失能（失智）、慢性病老年人为重点，重点提供基本养老、预防保健、康复护理服务。鼓励社会力量兴办医养结合机构，支持大型医养结合机构走集团化、连锁化发展道路。打造覆盖家庭、社区和机构的智慧健康养老服务网络，推进面向医养结合机构的远程医疗建设。

（五）完善政策制度，健全老年人保障各项基础

健全的法制是保障所有公民权利的根本基础。以英国为例，英国出台了社区照顾的有关法令，依照法令要求，社区基本都配备了相应的辅助设施、提供面向老年人的服务和帮扶政策，同时制定了国家层级的照护标准法^[5]。这一点对重庆市研究起草重庆市养老服务地方性法规，突出解决社区居家养老服务、医养结合发展等问题有一定参考价值。同时可以结合本地行之有效的实践经验，如社区“嵌入式”“三社联动”“时间银行”等，形成与之相配套的地方性法规，并顺应发展趋势，对网络技术、商业保险、互助共济机制等在养老服务中的运用给予鼓励。此外，根据《重庆市老年人权益保障条例》实施情况，注意养老服务地方性法规草案与老年人权益保障条例的衔接。

制度完善方面，深化老年人社会保险制度和养老服务人员激励机制探索。重庆市目前推行的长期护理险试点与日本有相同之处，可以进一步借鉴日本的发展经验，即推行公共性的家庭护理制度——“介护保险”系统并大力培育专业护理队伍^[6]，同时综合考虑本地的经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，逐步扩大试点区县、试点人群、试点保障范围，完善失能失智人员评定标准、居家护理服务和待遇政策、长护信息系统，建立居民医保参加长护险的筹资政策。加强“政银保”协调联动，推广养老机构责任险，进一步探索将住房抵押与终身养老年金保险相结合的商业养老保险新模式。通过多种渠道，建立互助共济、责任共担的筹资机制，为老年人基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障，满足老年人的多元需求。此外，可探索建立护理技师职称评定政策体系和护理员职业技能等级认定制度，实行职称与薪酬待遇挂钩的机制。

（课题组成员：邓茂强  黄  浩  袁丽娟）

参考文献

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